En ny grønlandsk sundhedspolitik

Sundhedspolitiske diskussioner i Grønland drejer sig næsten altid om personalemangel. Det er trættende. Lægemangel vil jeg slet ikke komme ind på her, fordi den kender vi ikke noget til i Maniitsoq, hvor jeg har været så heldig at få et tre måneders vikariat. Noget af tiden skal jeg måske lånes ud til et andet distrikt, fordi der er for mange læger i Maniitsoq.

Søndag d. 7. februar 1999
Finn G. Becker-Christensen
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indholdsfortegnelse:
Sygdomsmønstret i Grønland
Røntgen
Akut beredskab
Den nuværende sundhedspolitik
Narkose i Grønland
Andre specialer i Grønland
Fejlslagen sundhedspolitik
En ny sundhedspolitik
Fagforeningspolitik
Politikernes opgave
Lægernes opgave
Forskning


Sundhedspolitiske diskussioner i Grønland drejer sig næsten altid om personalemangel. Det er trættende. Lægemangel vil jeg slet ikke komme ind på her, fordi den kender vi ikke noget til i Maniitsoq, hvor jeg har været så heldig at få et tre måneders vikariat. Noget af tiden skal jeg måske lånes ud til et andet distrikt, fordi der er for mange læger i Maniitsoq.

Jeg synes, der er behov for at bringe nogle principielle emner ind i debatten.

Sygdomsmønstret i Grønland
Man møder somme tider det synspunkt, at sygdomsmønstret i Grønland er det samme som i Danmark og andre udviklede lande med høj levestandard. Det er ikke helt forkert, men det er en sandhed med modifikationer. Både med hensyn til almindelige sygdomme og sjældne sygdomme, er der visse ikke helt ubetydelige forskelle.

Lad mig nævne nogle eksempler fx. infektionssygdomme (tuberkulose), hjertesygdomme (rytmeforstyrrelser og medfødte hjerteklapfejl), øjensygdomme (grøn og grå stær), kvindesygdomme (graviditet uden for livmoderen) og visse børnesygdomme. Disse sygdomme forekommer også i Danmark, men er sjældnere. Omvendt er andre sygdomme sjældnere i Grønland end i Danmark, fx. børneallergi, sukkersyge og forkalkning i hjertets kransårer. Sådan er det. Det må tages med i betragtning når diagnoser skal stilles og behandling tilbydes.

Man møder også somme tider det synspunkt, at et velfungerende læge- og sundhedsvæsen bør løse sine opgaver efter internationale principper på samme måde i alle lande.

Jeg er uenig. For Grønlands vedkommende har der i mange år været en tradition for praktiske løsninger betinget af landets specielle karakter, fx. geografi og klima. Det har efter min mening været til stor fordel for befolkningen.

En række danske specialister med årelang interesse for Grønland har ydet en enestående indsats for at finde specielle grønlandske løsninger. Jeg vil nævne to eksempler.

Røntgen
På grund af tuberkulosens tidligere almindelige forekomst blev der opbygget et røntgenspeciale i Grønland. Et antal grønlandske sundhedsmedhjælpere har i perioden fra 1980 og fremefter gennemgået uddannelse i røntgenteknik. En række delkurser er blevet afsluttet med eksamen. De, som bestod alle eksaminer, har til slut fået autorisation som røntgenmedhjælpere. Det drejer sig om ca 30-40 medarbejdere. Denne virksomhed har betydet, at de røntgenbilleder, som idag tages på Kystens sygehuse, har samme kvalitet som på højt specialiserede sygehuse i Danmark.

Lad mig nævne ingeniør Svend Erik Juhl, også kaldet "Røntgenjuhl", som primus motor for denne uddannelse. Røntgenudstyr er kostbart, men Svend Erik Juhl, der efter 37 år i det Grønlandske Sundhedsvæsens tjeneste trådte tilbage sidste år formåede i kraft af sin ekspertise at få de førende europæiske leverandører af røntgenudstyr til at levere billige apparater uden på nogen måde at slække på kvaliteten. Det har kunnet lade sig gøre bl.a., fordi en del af apparaturet har kunnet genbruges. En del af de elektriske komponenter i udtjent apparatur slides ikke. Hvor andre bare har villet kassere hele apparaturet, så har man i Grønland genbrugt de ting, som var intakte. Derved har røntgenbudgetterne kunne holdes nede. Der har på røntgenområdet stort set aldrig været budgetoverskridelser.

Akut beredskab
I alle 16 grønlandske lægedistrikter er der behov for et beredskab med hensyn til narkose og kirurgi, fx ved kejsersnit, graviditet uden for livmoderen og ulykkestilfælde.

For at tilgodese behovet for narkose blev der på Rigshospitalet for 25 år siden udviklet en særlig strategi for narkose i Grønland helt forskellig fra daværende danske metoder. Foregangsmand var bl.a. professor Ole Secher Rigshospitalet. En af hans medarbejdere, Henning Sund Kristensen blev den første narkoseoverlæge i Grønland, men er nu pensioneret.

De nævnte og andre med samme holdninger var med til at aflevere et velfungerende sundhedsvæsen til Grønland i 1992.

Den nuværende sundhedspolitik
Hjemmestyret og deres dansk uddannede nuværende rådgivere har muligvis ment, at tiden var løbet fra disse pionerer, og at der nu var brug for nye metoder.

Regionalisering er et elementerne i den nye sundhedspolitik, som Sundhedsdirektoratet fører. Det er den politik, man vil satse på, formodentligt efter rådgivning i Nuuk fra bl.a. læger, der aldrig har arbejdet på Kysten. Eller hvis de har arbejdet der, så har de gjort det for så mange år siden, at de har glemt det. Man har ikke taget læger fra Kysten med på råd. Hvis man alligevel har gjort det, så har man ikke lyttet til dem.

Det kan godt være, at regionaliseringen kommer, og jeg vil ikke udelukke, at den løser nogle problemer. Jeg vil dog nævne, at det ikke er en ny idé. Det er gammel medicin på nye flasker. Engang kaldt man den G-60 politik, men den var opfundet af danskere. Derfor hedder det idag regionalisering og ikke G-90 politik.

På den såkaldte sundhedskonference i Ilulissat 1996, som jeg ikke deltog i, diskuterede man regionalisering. Jeg tillod jeg mig i Grønlands Lægekredsforenings blad, Nakorsanut, at kalde den for "deja vue", dvs. noget, der var set før. Det blev bestyrelsen i Grønlands Lægekredsforening så fornærmet over, at de afskedigede mig som redaktør for bladet. Det forhindrede mig dog ikke i at færdigredigere et temanummer om narkose. Når jeg nævner netop dette speciale, er det fordi, det er vigtigt argument for at gennemføre regionalisering.

Narkose i Grønland
Sundhedsdirektoratet hævder, at der modsat tidligere ikke længere findes bredt uddannede læger, der kan løse alle de forskelligartede problemer, der opstår på kysten, herunder narkose. Det problem blev behandlet i Nakorsanut nr. 3, 1996, et temanummer om narkose i Grønland med bidrag fra næsten alle grønlandske lægedistrikter bortset fra Nuuk.

Derfra venter vi stadig på et oplæg til narkose i Grønland. Måske var man i Nuuk utilfreds med, at vi i Maniitsoq overhovedet vovede at skrive om noget, vi ikke er specialister i. Men når ikke andre ville, så gjorde vi det. Vi ville også have lavet temanumre om andre specialer, hvis jeg ikke var blevet afskediget.

I stedet for smukke hensigtserklæringer på sundhedskonferencer ville det være mere værdifuldt på jordbunden og systematisk vis at gennemgå sundhedsvæsenet speciale for speciale og foreslå hvilke opgaver, der skulle løses, hvordan, af hvem og hvor i eller uden for Grønland. Det arbejde blev forhindret fra Nuuk.

Måske mener man på Sana, at narkose nu er blevet så indviklet, at læger på Kysten ikke bør beskæftige sig med specialet, men sende patienter med behov for narkose til Nuuk. Formodentligt er man på Sana enig med landsstyremedlemmet for sundhed, der i Landstinget sidste år mente, at det bedste var, at man i Grønland anvender den mest moderne form for narkose. Den har jeg i ikke forstand på, men jeg er lodret uenig.

At lægernes uddannelse er blevet smallere end tidligere er sikkert rigtigt. Med hensyn til narkose er problemet bare et andet. Problemet er landsstyremedlemmets og andres overambitiøse ønske om at bruge de mest moderne narkosemetoder i Grønland.

Andre specialer i Grønland
Det er paradoksalt i en tid, hvor der tales mere og mere om Grønlands selvstændighed at satse på en sundhedspolitik, som kun kan gøre Grønland endnu mere afhængig af højtlønnet tilkaldt arbejdskraft.

For røntgenspecialets vedkommende har man modsat tidligere satset meget på moderne, formodentlig udmærket isenkram (CT-scanner), men har forsømt uddannelse af nye grønlandske røntgenmedhjælpere.

Hjemmestyrets sundhedspolitik gør Grønland afhængig af nogle meget højt lønnede lægespecialister, specielt narkoselæger (70.000 kr om måneden for vikarer?)

Hvorfor de skal have så meget i løn ved jeg ikke, men det er vel nogenlunde den samme høje løn, de kan få også i andre lande, fx. Norge.

Mit eget speciale, børnesygdomme, også kaldt pædiatri, er ikke i nær så høj kurs hverken i Grønland, hvor der er en relativ stor børnebefolkning, eller i andre lande, selv om det er det største af alle lægelige specialer. Børn kan fejle næsten alle de sygdomme, som voksne kan fejle, og derudover adskillige andre sygdomme.

I Grønland har man normeret tre narkoselæger og to røntgenlæger, men ingen børnelæge, hvilket viser, at Sundhedsdirektoratet mangler overblik og lader sig lede af lobbyisme.

Jeg tror ikke, at en børnelæge ansat på Sana kunne eller burde indføre mange nye undersøgelses- og behandlingsmetoder, men jeg tror han kunne forhindre et ikke ubetydeligt antal uhensigtsmæssige evakueringer fra kysten til Sana eller nedsendelser fra Sana til Rigshospitalet. Og jeg tror, at en børnelæge kunne udstikke nogle retningslinier og foreslå nogle prioriteringer.

For tiden passes børn med behov for speciallægehjælp af forskellige andre speciallæger, bl.a. narkoselæger, som anses for de mest kvalificerede til at ledsage syge spædbørn til Rigshospitalet.

Fejlslagen sundhedspolitik
Problemstillingen er diskuteret i Nakorsanut nr 2, 1996 med hovedtema: Omsorg for nyfødte og spæde.

Det vakte voldsom vrede hos de personer, som desværre i en årrække har siddet i Lægekredsforeningens bestyrelse. Tidligere var der i bestyrelsen repræsenteret mange dygtige lægekolleger og formanden var ofte fra Kysten. De tider er forbi. Lægekredsforeningens blad er ophørt at udkomme, hvormed et vigtig, men måske ubekvemt talerør for den lægestanden i Grønland er forstummet.

Sana mangler en personalepolitik. Hvis der først er ansat en læge inden for et nyt speciale, arbejder han for, at der ansættes andre med samme baggrund som ham selv. Det sker formodentlig under påberåbelse af arbejdsbyrden og eget speciales betydningsfuldhed. På Sana er argumentet brugt med held og tilsyneladende accepteret uden sværdslag fra Sundhedsdirektoratets side.

Lad nu det med børnelægen være. Mange andre yder en storartet indsats for børn i Grønland. Jeg tror bare, det havde været bedre for Sundhedsvæsenets pengekasse og for patienternes velbefindende at give en højere løn til den grønlandske arbejdskraft og give afkald på de ekstremt højtbetalte udenlandske specialister, hvis lønninger kan smadre ikke alene Sundhedsvæsenet, men hele den grønlandske samfundsøkonomi. At undgå det vil imidlertid kræve en sundhedspolitik, hvor man giver afkald på de mest moderne undersøgelsesmetoder og behandlinger.

En ny sundhedspolitik
På store skatteyderbetalte sundhedskonferencer i Grønland med gæster fra ind- og udland har politikere og læger luftet deres selvhøjtidelige lommefilosofi. Der er behov for at gøre diskussionen konkret. Jeg vil her bare nævne et af mange konkrete elementer i en ny grønlandsk sundhedspolitik. De allerede nævnte gode eksempler fra fortiden, er efter min mening også brugbare.

Der fødes i Grønland årligt ca. 50 børn med lav fødselsvægt og yderligere et antal børn med normal fødselsvægt, men andre sygdomme. Jeg har i allerede nævnte Nakorsanut nr 2, 1996 - brugt spædbørn, som et eksempel på en sundhedspolitik tilpasset grønlandske forhold. Jeg har redegjort for enkle og nyttige omsorgsmetoder egnet til Grønland. Jeg har skrevet om beskyttelse mod infektioner, varme, væske og ilt i passende dosering. Kolleger siger, det er så banalt. Mine lægelige erfaringer fra det sydlige Afrika til det nordlige Grønland siger mig, at det ikke er banalt. Jeg har også skrevet om de arktiske folks tusind år gamle traditioner for at beskytte spædbørn.

En særlig sundhedspolitik, som beskrevet i Nakorsanut, ville være i smuk overenstemmelse med hjemmestyretanken om at gøre Grønland mere uafhængig af omverdenen.

Med hensyn til spædbørn har jeg skrevet, at der måske vil tabes nogle patienter, som ellers ville have overlevet, men at der måske også ville vindes nogle patienter som ellers ville være døde, fx under forsøg på transport bort fra fødestedet eller bort fra Grønland under vanskelige forhold . En sådan politik vil imidlertid kræve forståelse i befolkningen og opbakningen hos politikerne. Det er svært at få det, når lægerne ikke længere har sit eget talerør.

Fagforeningspolitik
Lægekredsforeningen i Grønland, har gjort hvad den kunne for at kvæle diskussionen, som går i mod fagforeningsinteresser. Specielt bestræbelserne på at skaffe mere løn til lægerne i Grønland, som i forvejen har nogle af verdens højeste lægelønninger.

Det sidste er der nogle, der benægter. Men så skulle de fremlægge kontante eksempler på, hvad de har tjent eller mener at kunne tjene andre steder, fx. Norge. I Sermitsiaq 1998 har jeg selv redegjort for mine indtægtsforhold i Grønland og Norge. Meget få læger i Grønland, vil efter min mening kunne tjene mere i Norge eller andre lande. Formodentligt ville de fleste få mindre.

Politikernes opgave
I Sermitsiaq nr. 5, 1999 skrev landstingsmedlem Anders Nilsson om Grønland, der synker ligesom Titanic. I samme avis er der omtale af rejsefråds. Politikere og embedsmænd i Grønland bruger årligt 130 millioner på rejser. Det foregår på 1. klasse. Jeg vil ikke påstå, at der frådses inden for sundhedsvæsenet, men der rejses alt meget på 1. klasse. De nyeste og mest moderne behandlingsmetoder anvendes. Stadigvæk i samme avis udtalte landsstyremedlemmet for økonomi Daniel Skifte, at der er afsløret mangel på økonomisk og politisk overblik i sundhedsvæsenet.

Lægernes opgave
Med hensyn til en ny grønlandsk sundhedspolitik har jeg fremlagt et eksempel, som måske er ubehageligt at tage stilling til. Jeg synes bare det er så trættende hele tiden at skulle høre om behovet for flere penge til sundhedsvæsenet.

Men det bliver ikke anderledes, hvis beslutningstagere vælger den lette løsning at satse højt på enkeltindivider til ulempe for helheden. Det er lettere og mere prestigefyldt at gøre en hel masse med de nyeste behandlingsmetoder for nogle få med iøjnefaldende sygdomme end at dele ressourcer ud til de mange med mindre iøjnefaldende sygdomme.

Det går ikke. Begge grupper skal tilgodeses inden for de eksisterende økonomiske rammer. Der skal ske en afvejning. Politikerne forlanger at lægerne skal gøre det. De læger, som idag har noget at skulle have sagt, vil eller kan ikke foretage den afvejning. Måske fordi de kun har beskeden Grønlandserfaring og ingen erfaring fra Kysten.

Det vil være bekvemt, men uansvarligt at kvæle diskussionen. Det er i sidste ende den grønlandske samfundsøkonomi, som er patienten.

Forskning
Det er godt for den lægelige standard på sygehuset, at der forskes. Andre personalegrupper må gerne deltage. Sundhedspolitk bør også omfatte en forskningspolitik.

Direktoratet for Sundhed og Forskning har opfundet et begreb, som hedder forskning "med lille f". Den vej har vi ikke fulgt på sygehuset i Maniitsoq. Vi har vist, at man kan komme langt med gammeldags kliniske aktiviteter. Vi er ikke skrivebordslæger. Vi udsender ikke spørgeskemaer til patienterne. Vi sender heller ikke blodprøver til Århus. Læger og andet sundhedspersonale møder patienter og borgere uden at udsætte dem for moderne teknisk avancerede undersøgelsesmetoder.

Mange tror måske, at tyngden i grønlandsk klinisk forskning ligger i Nuuk, København eller Århus. Det er forkert. Det er i Maniitsoq, det foregår.

For øjeblikket drejer det sig om en undersøgelse af skolebørn, "Vækst og kropsproportioner i Grønland". I 1996-97 er 599 børn svarende til 78,2% af kommunens 766 skolebørn undersøgt. Som børnelæge har jeg i mange år interesseret mig for vækst. Min interesse er blevet skærpet efter, at jeg i Grønland har mødt flere børn med igangværende eller tidligere væksthormon behandling, en meget kostbar behandling for Sundhedsvæsenet. I virkeligheden drejer det sig sikkert om mange flere børn end dem, som jeg har set. Formodentligt er der ingen, der kender tallet.

Vi har i Maniitsoq nu samlet et stort materiale af normale børn. Det er endnu langt fra analyseret færdig, men foreløbige resultater er offentligt gjort på internet under adressen www.saven.suite.dk>

Engelsksprogede læsere kan finde en redegørelse i den elektroniske version af British Medical Journal, et af verdens førende lægevidenskabelige tidsskrifter. Redaktionen på dette tidsskrift accepterer kun forskning "med stort F".