Sundhedsvæsenets styring af økonomi og ressourcer må betegnes som mangelfuld

På baggrund af indtryk og analyser er det vores opfattelse, at en egentlig styring af økonomi og ressourceforbrug i det grønlandske sundhedsvæsen ikke finder sted

Onsdag d. 3. marts 1999
Landsstyret
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indholdsfortegnelse: 5.1. Sundhedsvæsenets aktivitetsniveau hænger ikke sammen med de økonomiske rammer 5.2. Der foregår i styringshenseende ingen brugbar registrering på driftsstederne 5.3 De sundhedsfaglige ressourcer anvendes ikke optimalt 5.4. De økonomiske ressourcer anvendes ikke optimalt 5.5. Direktoratet for Sundhed og Forsknings manglende råderet over personale- og lønadministration vanskeliggør egentlig styring på disse områder 5.6. Dialogen imellem sundhedsvæsenets aktører er dårlig og mangelfuld Indhold: Sundhedsvæsenets aktivitetsniveau hænger ikke sammen med de økonomiske rammer Der foregår i styringshenseende ingen brugbar registrering på driftsstederne De sundhedsfaglige ressourcer anvendes ikke optimalt De økonomiske ressourcer anvendes ikke optimalt Direktoratet for Sundhed og Forsknings manglende råderet over personale- og lønadministration vanskeliggør egentlig styring på disse områder Dialogen imellem sundhedsvæsenets aktører er dårlig og mangelfuld På baggrund af indtryk og analyser er det vores opfattelse, at en egentlig styring af økonomi og ressourceforbrug i det grønlandske sundhedsvæsen ikke finder sted. Konklusionen begrundes fortrinsvis i tre forhold: Der findes ikke de nødvendige redskaber til en sådan styring der findes ingen budgetredskaber, som kan skabe overblik over de samlede forventede udgifter ved forskellige bemandinger - budgetter baseres alene på tidligere års realiserede forbrug der findes ingen systemer, der gør det muligt at bedømme aktivitetsniveauet (f.eks. patientregistrering, omkostningsregistrering på aktivitetsniveau og registrering af tidsforbrug) på de enkelte driftsenheder Økonomidirektoratet mener, at det er Direktoratet for Sundhed og Forsknings ansvar at udarbejde en sammenhængende budgetmodel, mens Direktoratet for Sundhed og Forskning mener, at det er Økonomidirektoratet, som er ansvarlig for at udvikle, drive og vedligeholde budgetprocedurer og økonomisystem i et centralt hjemmestyreregi Sundhedsvæsenets tradition for rapportering og struktur inden for løn- og personaleadministration vanskeliggør styring på visse områder centrale oplysninger tilgår først Direktoratet for Sundhed og Forskning adskillige måneder efter, at ressourcerne er disponeret Direktoratet for Sundhed og Forskning er som selvstændigt direktorat og driftsherre ikke i stand til at forbedre de løn- og personaleadministrative forhold, idet det ikke er muligt for direktoratet at tage selvstændige initiativer uden om Personaledirektoratet (punktet her omhandler udelukkende de administrative områder - ikke de overenskomstmæssige. Selvstændige initiativer på dette område ville underminere overenskomstsystemet) Bevillingsniveauet opfattes ikke som en binding på aktivitetsniveauet, og manglende personale opfattes ikke som en begrænsende faktor i forhold til at bygge nyt og investere i nye anlæg ansættelser og vikardækning foregår på baggrund af et normeringssystem, der betragtes som ufravigeligt, men som man på forhånd ved ikke hænger sammen med de afsatte finanslovsbevillinger. Økonomien styres således alene på beslutning om at gennemføre eller udskyde større indkøb af materiel o.lign. Se løsningsforslag 1, 3, 4, 14 og 15 5.1. Sundhedsvæsenets aktivitetsniveau hænger ikke sammen med de økonomiske rammer Manglende tilstedeværelse af en læge eller en sygeplejerske kan potentielt koste menneskeliv. Manglende tilstedeværelse af en jurist kan f.eks. trække en retssag i langdrag. Manglende tilstedeværelse af en skolelærer kan betyde, at børnenes skolegang bliver af en dårlig kvalitet. Men ingen andre steder end i sundhedsvæsenet kan manglende personale være den direkte årsag til tab af menneskeliv. Derfor er der også på alle Grønlands sygehuse døgnberedskab. Ikke desto mindre har antallet af medarbejdere i sundhedsvæsenet som i alle andre dele af den offentlige sektor en underordnet status i forhold til de årlige bevillinger i mio. kr. Det normerede antal stillinger har alene en orienterende karakter, og ingen offentlige instanser - herunder sundhedsvæsenet - har på det formelle plan hjemmel til merbevillinger under henvisning til udfyldelse af disse. Problemet for sundhedssektoren er blot, at de faktiske normeringer ikke udarbejdes på baggrund af, hvad der er råd til, men på baggrund af hvad der er behov for for at kunne bemande alle sygehuse og lægeklinikker døgnet rundt. Det betyder, at den reelle procedure omkring bevillinger på sundhedsområdet afviger fra den formelt forudsatte procedure. Det udmeldte bevillingsniveau for sundhedsvæsenet opleves ikke som en ultimativ binding på aktivitetsniveauet i form af ansættelser, vikarrekruttering m.v., og dermed sker der en sammenblanding af sundhedsvæsenets interne budgetlægning og styring og den overordnede samfundsøkonomiske rammestyring. Ud fra den betragtning, at den grønlandske økonomi i grove træk består af et antal mia. kroner, som fordeles imellem hjemmestyrets forskellige områder (skole, sundhed, kultur, infrastruktur, erhvervsudvikling m.v.), så er sundhedsvæsenet på trods af sin særlige karakter en del af et nationaløkonomisk system, der må have som hovedmål at levere den service og kvalitet, der er mulig inden for de afsatte økonomiske rammer. Hvis ikke de økonomiske rammer er tilstrækkelige til at levere den service, som borgerne forventer på baggrund af de løfter, som politikerne giver, så er det embedsmændenes opgave med udgangspunkt i dette misforhold at dokumentere det og gøre politikerne opmærksomme herpå. Sundhedsvæsenets indvendinger mod finansloven er ikke ledsaget af samlede beregninger på sundhedsvæsenets økonomi, men retter sig mod enkeltstående problemer. Det kan derfor ikke vurderes, om det er sundhedsvæsenets samlede ramme, der er for lille, eller om det er sundhedsvæsenet, der er for dårlig til at administrere sine penge. Der er behov for, at der fra Direktoratet for Sundhed og Forsknings side kommer nogle udmeldinger om, hvad det er muligt at levere inden for de økonomiske rammer, der er givet. Direktoratet for Sundhed og Forskning har i forbindelse med de udmeldte finanslovrammer fremført en række indvendinger vedrørende f.eks. utilstrækkelig ferie- og barselsvikardækning, udskiftninger af telefoner og ambulancer m.v. Men de har på intet tidspunkt været bundet op i et samlet udspil, der siger: Dette er det sundhedsvæsen, vi kan levere inden for de økonomiske rammer, vi har til rådighed i dag, og Hvis vi skal leve op til de målsætninger, som er formuleret af landsstyret, så kræver det følgende finansiering. Så længe dette ikke er tilfældet stiger udgifterne, fordi der stoppes et hul hist og pist, men en egentlig opfyldelse af de overordnede målsætninger finder ikke sted. Det aktuelle yderligere problem i Grønland er så, at udgiftsniveauet er kommet så højt op, at der snart ikke er råd til mere. Med andre ord er muligheden for at foretage investeringer, der kan bringe det grønlandske sundhedsvæsen fremad, snart ikke længere til stede, fordi pengene er brugt til at "stoppe huller" og "slukke brande" med fremfor til et egentligt samlet løft til den grønlandske sundhedssektor. Direktoratet for Sundhed og Forsknings problem er på den anden side, at de økonomiske rammer, man skal arbejde inden for, ikke svarer til den opbygning og det udgiftsniveau, som det grønlandske sundhedsvæsen har. Og her har de øvrige aktører i sundhedsvæsenet - særligt Personaledirektoratet og Økonomidirektoratet - ikke været tilstrækkelig villige til at samarbejde med Direktoratet for Sundhed og Forskning om en løsning af problemerne. Man har fra disse direktoraters side tilsyneladende været upåvirkede af den manglende sammenhæng imellem den normering og de midler, der kræves for at opretholde et døgnberedskab på 16 sygehuse og 2 lægeklinikker, og så de midler, der rent faktisk afsættes hertil. Der er således ingen dialog imellem aktørerne om budgetforudsætningerne, hvilket i vid udstrækning kan tilskrives, at de to øvrige direktorater ud fra en altovervejende administrativ synsvinkel udviser en manglende forståelse for Direktoratet for Sundhed og Forsknings situation som driftsherre på et system, der er undernormeret; og der er ingen samlet front mod politikernes visioner, selv om alle i bund og grund godt kan se, at det ikke hænger sammen (se i øvrigt afsnit 5.6). Se løsningsforslag 1 og 15 5.2. Der foregår i styringshenseende ingen brugbar registrering på driftsstederne 3/4 af sundhedsvæsenets samlede finanslovsramme disponeres decentralt i distrikterne og på DIH. I forbindelse med analysearbejdet har vi for at danne os et overblik over aktiviteterne og tidsforbruget i distrikterne og på DIH stillet disse institutioner følgende spørgsmål med udgangspunkt i de hovedgrupper, som anvendes af Direktoratet for Sundhed og Forskning på finanslovens aktivitetskonti: "Hvordan fordeler jeres udgifter sig, hvordan fordeler jeres patienter sig, og hvordan fordeler jeres tidsforbrug sig på disse grupper? " Et udpluk af svarene: "Vi ser os ikke i stand til at besvare spørgsmålene" "Jeg må desværre meddele, at opgaven er umulig at løse" "Vi ser analysearbejdet som særdeles relevant, men vores registrering og vores personalesituation er slet ikke gearet til at fremkomme med den form for oplysninger" "Det er jo ikke tal, man lige kan dykke ned og finde" "Udgiftskontering sker ikke i en form, så spørgsmålet kan besvares" "Vi ligger ikke inde med de pågældende opgørelser, og der føres slet ikke statistik i en sådan udstrækning" "Det synes helt umuligt at estimere på så kort tid" Det må konstateres, at der i styringshenseende ikke foregår en registrering på driftsstederne, der muliggør en egentlig planlægning af og opfølgning på aktiviteter og udgifter. De enkelte institutioner udfører i større eller mindre udstrækning registrering efter egne specifikationer, men der foreligger ingen centralt styrede redskaber, og distrikternes oplysninger bruges ikke og kan ikke bruges af Direktoratet for Sundhed og Forskning. Se løsningsforslag 2, 3 og 15 5.3 De sundhedsfaglige ressourcer anvendes ikke optimalt I en situation hvor de sundhedsfaglige ressourcer er knappe, er det af stor betydning, at de begrænsede ressourcer udnyttes optimalt. Det ligger uden for arbejdsgruppens kommissorium at analysere, hvorvidt de daglige forretningsgange og arbejdsprocesser på sygehusene planlægges i rimeligt omfang, men den foreliggende anekdotiske dokumentation tyder på, at en sådan planlægning ikke i tilstrækkeligt omfang - om overhovedet - finder sted i Grønland. Når en given specialist f.eks. i en kortere periode vikarierer i Grønland, er det ofte ikke mulighed for at udnytte vedkommendes kompetencer i fuldt omfang, fordi de nødvendige støttefunktioner grundet personalemangel ikke er til stede. Eksempelvis kan mangel på rengøringspersonale hindre en kirurg i at operere. Og her skal man huske på, at en enkelt vikarierende ortopædkirurg f.eks. i princippet kan eliminere hele ventelister inden for specifikke specialistområder på kort tid - og det til en brøkdel af den pris det ville koste at sende patienterne til Danmark. Men det kræver, at hans/hendes tilstedeværelse i Grønland er planlagt i detaljer - herunder at det sikres, at det nødvendige støttepersonale er til stede. Evt. engageret via vikarbureauer. Samtidig er sundhedspersonalets arbejdsdag ikke i tilstrækkeligt omfang planlagt og koordineret i det daglige, hvorfor indgreb, der kræver flere personalegruppers tilstedeværelse, ofte må aflyses, fordi en eller flere personer mangler. Sammenfattende er det vores indtryk, at den nødvendige og tilstrækkelige planlægning og koordinering ikke finder sted, men det vil kræve en nærmere gennemgang at dokumentere dette entydigt. Se løsningsforslag 2, 3, 4, 9, 10, 15 og 16 5.4. De økonomiske ressourcer anvendes ikke optimalt En afledt effekt af en række af de øvrige problemer er, at sundhedsvæsenet må afholde en række udgifter, som kun kan budgetteres med stor usikkerhed, og som kun i begrænset omfang kan styres. Sådanne udgifter betegnes ofte "brandslukningsudgifter" og dækker over poster som f.eks.: Ansættelse af akutte vikarer til overpriser Indkvartering på sundhedsvæsenets regning i vakantboliger som følge af boligmanglen også til overpriser - en husleje på 20.000 kr. pr. måned er ikke unormal Evakueringer til Nuuk og Danmark som følge af manglende personale. Som eksempel kan nævnes, at sundhedsvæsenet i forbindelse med ledelseskonferencen i Ilulissat sparede 300.000-400.000 kr. på evakueringskontoen, fordi der var en kirurg i byen, som kunne fjerne en blindtarm og medicinere et par andre patienter, som ellers var blevet evakueret til Nuuk Destruktion og genindkøb af medicinlagre som følge af mangel på hospitalslaboranter Gentagne udgifter til annoncering af de samme stillinger Skjulte udgifter (som f.eks. tidsforbruget) i forbindelse med søgning, ansættelse, introduktion og uddannelse af korttidsvikarer (som eksempel kan nævnes, at der i løbet af de seneste 30 måneder har været 29 vikarer alene på lægesiden i Tasiilaq. Hvis det med et konservativt skøn anslås, at ekstraudgiften i mandetimer og rejseomkostninger er ca. 25.000 kr. pr. vikar, beløber det sig alene på lægekontoen alene i Tasiilaq til ca. 725.000 kr. i ekstraudgift - penge der skal findes uden for de almindelige budgetter) Udgifter af denne type kaldes som nævnt "brandslukningsudgifter". Det gør de, fordi de går til at slukke brande, der er antændt. Det er således vigtigt at holde sig for øje, at disse udgifter ikke kan reduceres ved hjælp af besparelser. De kan udelukkende reduceres ved at forhindre, at brandene i det hele taget opstår. Se løsningsforslag 3, 6, 7, 13 og 15 5.5. Direktoratet for Sundhed og Forsknings manglende råderet over personale- og lønadministration vanskeliggør egentlig styring på disse områder Alt personale under hjemmestyret ansættes formelt af Personaledirektoratet, og Personaledirektoratet varetager således al administration af løn og personale samt forhandling af overenskomster i hjemmestyret - herunder sundhedssektoren. Det er naturligt, at overenskomstforhandlinger i et nationaløkonomisk system ikke foregår ud fra de enkelte fagdirektorater, men ud fra det pågældende lands Finansministerium med faglig bistand fra fagdirektoraterne. Men på løn-og personaleadministrationsområderne betyder denne konstruktion, at den reelle arbejdsgiver i i dette tilfælde sundhedsvæsenet - Direktoratet for Sundhed og Forskning eller det enkelte sygehus - ikke er den formelle arbejdsgiver. Det har en række uheldige konsekvenser, hvoraf de væsentligste skal nævnes her (se bilag 1 og bilag 2 for dokumentation): Der foregår en lang kæde af dobbeltarbejde og dobbeltadministration, hvor forskellige offentlige instanser kontrollerer hinandens arbejde Den reelle arbejdsgiver har reelt intet overblik over timeforbrug og arbejdstidsfordeling i deres egne institutioner. Direktoratet for Sundhed og Forskning og det enkelte sygehus har først mulighed for at aflæse deres eget timeforbrug i kroner, efter lønnen er udbetalt, og timefordelingen (drift, afspadsering, møder, kursus, sygdom, barsel etc.) kender man overhovedet ikke. Institutionerne sender (bortset fra på lægesiden) lønsedler direkte til Personaledirektoratet uden om den budgetansvarlige arbejdsgiver. Denne kan efterfølgende kun aflæse en række totaltal på en balance fra økonomisystemet. På lægesiden foretages i Direktoratet for Sundhed og Forskning ingen registrering men udelukkende en kontrol af, om sedlerne er korrekt udfyldt I forbindelse med ansættelse er det vigtigt for den ansatte at være 100% sikker på sin ansættelsessituation - man skal være 100% sikker på, at man har et job, hvis man skal sælge huset, tage børnene ud af skolen, sige sit nuværende job op m.m. Som situationen er i dag, får man blot fra Direktoratet for Sundhed og Forskning besked om, at man er "indstillet" til et givet job. Den faktiske bekræftelse i form af en kontrakt, når oftest først frem fra Personaledirektoratet uger eller måneder senere - ofte først efter, man er startet Den reelle arbejdsgiver (Direktoratet for Sundhed og Forskning og/eller det enkelte sygehus) ved reelt ikke, om den ansatte har underskrevet sin kontrakt, idet man her kun får en kopi af ansættelsesbrevet - ikke den underskrevne genpart. Ansvaret for forsinkelsen ligger ikke nødvendigvis hos Personaledirektoratet, men kan f.eks. også skyldes langsom sagsbehandling eller manglende opsøgende virksomhed i Direktoratet for Sundhed og Forskning eller på det enkelte sygehus. Forsinkelse kan også skyldes forhold, der skal forhandles mellem overenskomstparterne. Alt i alt betyder konstruktionen, at selv om der i Direktoratet for Sundhed og Forskning måtte være nok så gode intentioner og nok så mange incitamenter til at effektivisere administrationen, følge tæt op på lønomkostninger og tidsforbrug, forbedre ansættelsesproceduren etc., så har man ikke mulighed for at gøre det, fordi det er Personaledirektoratet, der i sidste ende afgør, hvordan administrationen skal forløbe. Her indtager man naturligt nok en administrativ synsvinkel på sagerne. Det er vores opfattelse, at der er mindst et led for meget i administrationskæden. Det optimale ville være, at så megen administration som muligt fandt sted på det enkelte sygehus, men det må samtidig erkendes, at som strukturen i Grønland ser ud i dag, er det på de fleste sygehuse hverken økonomisk eller ressourcemæssigt forsvarligt. Enten skal Personaledirektoratet i samarbejde med de større institutioner derfor varetage al administration uden om Direktoratet for Sundhed og Forskning - det vil bl.a. kræve, at Personaledirektoratet får medansvar for sundhedsvæsenets budgetter, hvilket forekommer urealistisk - eller også skal Direktoratet for Sundhed og Forskning i samarbejde med de større institutioner have egen administration, og Personaledirektoratet skal udelukkende varetage det overenskomstmæssige område. Sundhedsvæsenet har i dag ca. 1.200 ansatte. Der er overført 8 årsværk til Personaledirektoratet til varetagelse af de nævnte administrationsopgaver. Det er vores opfattelse, at Direktoratet for Sundhed og Forskning sagtens vil kunne oppebære en egen administration af sit område på basis af disse ressourcer - man burde nok endda kunne klare sig med færre. Se løsningsforslag 4 og 15 5.6. Dialogen imellem sundhedsvæsenets aktører er dårlig og mangelfuld En række aktører påvirker i større eller mindre grad udviklingen i det grønlandske sundhedsvæsen: Landsstyret/Landstinget, Direktoratet for Sundhed og Forskning, Personaledirektoratet, Økonomidirektoratet, Skattedirektoratet, DIH og øvrige sygehuse og tandklinikker, de faglige organisationer, Center for Sundhedsuddannelser, Embedslægen, Kanukoka/kommunerne, Sundhedsministeriet, Justitsministeriet, Edb-afdelingen, INI etc. etc. Der findes en lang række grænseflader og samarbejdsrelationer parterne imellem, og på en lang række områder og mellem en række af aktørerne fungerer samarbejdet godt og upåklageligt. På andre områder derimod har interessenterne også en række modstridende interesser som bunder i forskellige succeskriterier, og karakteristisk for disse relationer er det, at det samspil og den dialog, der foregår - eller burde foregå - er dårlig og/eller mangelfuld. Relationerne imellem aktørerne er præget af gisninger om, hvad "modparten" har af skjulte motiver til at agere, som man gør Sagsbehandlingstiderne, når det gælder forespørgsler aktørerne imellem, er ofte uacceptabelt lange En stor del af kommunikationen imellem særligt de involverede direktorater er skriftlig og af særdeles formel karakter, og de centrale budskaber "drukner" ofte i den formelle udtryksform Man beklager sig over ikke at råde over de oplysninger, man har brug for, fordi "modparten" ligger inde med dem, men man går ikke i dialog med hinanden for at afdække og definere, hvilke oplysninger det er, man har behov for fra hinandens systemer De enkelte aktører står gerne frem i medierne og udtaler sig om, hvordan de ser problemerne med udgangspunkt i deres egen faggruppe eller institution, men man er meget lidt villig til at gå i dialog med hinanden med henblik på at løse problemerne. Det grønlandske sundhedsvæsen er i krise, og der er behov for, at aktørerne - med en lidt slidt kliche - står skulder ved skulder i forsøget på at løse problemerne. Dette er langt fra tilfældet i dag.