Kommentar til "Strukturproblemer i Grønlands sundhedsvæsen"

Sandheden er en hel anden. Direktoratet råder over et enormt datamateriale. Vi selv, vore lægekolleger og først og fremmest lægesekretærer har brugt oceaner af tid på at udfylde de såkaldte registreringsskemaer for indlagte patienter.(De ambulante er ikke med). Skemaerne er gode nok, men direktoratet har ikke orket at bearbejde dem.

Søndag d. 14. marts 1999
Finn G. Becker-Christensen
Hans Martin Johnsen
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indholdsfortegnelse: Manglende sundhedspolitisk vision Sundhedstjenesteforskning SHV før og nu "De grønlandske tusindkunstnere" Hvad skal SHV kunne tilbyde? Det bliver aldrig som i Danmark og Norden SHV fungerer godt og dårligt Kompetenceforhold Løsningsforslag I løbet af 1980'erne var kvaliteten af ydelser fra Grønlands Sundhedsvæsen (SHV) udsat for stigende kritik fra grønlandske politikere, der mente, at Hjemmestyret kunne gøre det bedre end Staten. Grønlandske politikere, der ikke selv havde noget ansvar, pressede på med kritik fra sidelinien. Det var stemmefiskeri, som fik en meget skadelig konsekvens. Modsat Hjemmestyrets oprettelse i 1979 var overtagelsen af SHV i 1992 uforberedt og forhastet. Manglende sundhedspolitisk vision Danmark har ikke nogen overordnet sundhedspolitisk vision udover, at man har tilsluttet sig WHO’s snart forældede program "Sundhed for alle år 2000". Det blev vedtaget, medens SHV stadig var under Staten, og må derfor betragtes som gældende i Grønland. Programmet er imidlertid så bredt formuleret, at der er behov for en specifik national vision eller målsætning. Det havde været både rimeligt og meget ønskværdigt, at Hjemmestyret i forbindelsen med overtagelsen af SHV i 1992 havde defineret en målsætning, men det skete desværre ikke. Her ligger en del af årsagen til SHVs nuværende problemer. Problemerne er forgæves søgt løst på en række ledelses- og sundhedskonferencer. Det store problem var og er rekruttering af sundhedspersonale. Derfor blev der i sensommeren 1998 nedsat en tværdirektoral arbejdsgruppe. Den bestod af 15 medlemmer med mere eller mindre modsatrettede interesser. Formodentlig som udtryk for situationens alvor anmodede Direktoratet for Sundhed og Forskning det danske konsulentfirma PA Consulting Group om at bistå gruppen og udarbejde en uvildig og objektiv vurdering af situationen og mulighederne i SHV. Rapporten foreligger nu på dansk (og grønlandsk?) og hedder "Strukturproblemer i Grønlands sundhedsvæsen". Hvis man i over 20 år har fulgt SHV på nærmeste hold, er der naturligvis ikke så meget nyt, men rapporten er både velskrevet og relevant. Det betyder dog ikke, at den er fejlfri. Den beskriver SHV på godt og ondt, mest det sidste, idet man på forhånd har valgt ikke at beskæftige sig med "de mange positive aspekter i Grønlands sundhedsvæsen". I følge rapporten er en af årsagerne til personalemangel ængstelse for om kvalifikationerne slår til. Det er selvklart et problem på Kysten, men næppe i Nuuk. En svaghed ved rapporten er, at den undlader at analysere situation separat i Nuuk og Kysten. Mange af de problemer der nævnes, bl.a. bolig, ægtefælles arbejdsmuligheder, børns skolegang m.m. er helt forskellige i Nuuk og på Kysten. Med den korte tid, der har stået til rådighed, kan konsulentfirmaet næppe lastes for rapportens indhold af visse halve sandheder og direkte misforståelser. Men arbejdsgruppen, som bl.a. består af personer med mangeårig tilknytning til SHV kan kritiseres. Sundhedstjenesteforskning Det er formodentlig fra Sundhedsdirektoratet, at konsulentfirmaet har fået den opfattelse, at der ikke findes systemer, der gør det muligt at bedømme aktivitetsniveauet i SHV (fx. patientregistrering). Sandheden er en hel anden. Direktoratet råder over et enormt datamateriale. Vi selv, vore lægekolleger og først og fremmest lægesekretærer har brugt oceaner af tid på at udfylde de såkaldte registreringsskemaer for indlagte patienter.(De ambulante er ikke med). Skemaerne er gode nok, men direktoratet har ikke orket at bearbejde dem. Højst har man gjort nogle udregninger over antal indlæggelser og sengedagsforbruget. Vigtige og relevante oplysninger som udskrivningsdiagnoser, narkoseform, operation og meget mere har man slet ikke interesseret sig for, selvom data findes. Noget andet er, at man som foreslået i rapporten bør overgå til et elektronisk patientregistreringssystem, hvilket vi har foreslået direktoratet allerede i 1994. Det nu afgående landsstyremedlem har flere gange efterlyst data til at belyse indholdet i sundhedstjenesten i Grønland. Disse data findes. Selvom sundhedstjenesteforskning i mange år har haft vor store interesse, må vi dog erkende, at ingen patienter bliver raskere af at blive statistisk analyseret. Formålet med disse data er af videnskabelig, samfundsmedicinsk og politisk art til brug over for bevilgende myndigheder, fx. finansudvalg. Vi ved iøvrigt allerede ret meget om SHV i Grønland. Her i Maniitsoq har vi ydet vort bidrag til sundhedstjenesteforskningen i Grønland ved at belyse SHV ved hjælp af en mere videnskabelig tilgang (fx. akut kirurgi og sygdomme og helbredsproblemer hos børn i Grønland). Der er ingen undskyldning for ikke at skride til handling og overvinde krisen i SHV. SHV før og nu Hvis formålet med SHVs overtagelse blot havde været en formalitet, og det iøvrigt skulle have kørt videre som tidligere, så kunne det måske have været lige meget, at Hjemmestyret havde hjemtaget SHV. Men sådan blev det ikke. Da SHV var under Staten var den øverste sundhedspolitiske og lægefaglige chef samme person, nemlig Landslægen. Efter overtagelsen blev Landslægens funktion splittet op således, at en folkevalgt politiker overtog sundhedspolitikken og en række speciallæger det sundhedsfaglige. Det har haft negative økonomiske konsekvenser. Lad os se på et eksempel. Akutte patientevakueringer fra Kysten foregik ved telefonisk henvendelse til Landslægen. Han tog altid selv telefonen og traf selv en beslutning. Da han også var budgetansvarlig og ønskede at overholde SHVs budget spillede pengene en stor rolle, når beslutning om evakuering skulle tages. Landslæge Jørgen Bøggild var en barsk mand, der ikke gik af vejen for at træffe andre beslutninger end den forventede, når man ringede til ham. Han stillede krav til læger og personale i distrikterne, der måtte gå til grænserne af deres formåen. Idag vil man måske mene, at det er både uansvarligt og urimeligt at have en enevældig naalagaq, der træffer den slags beslutninger. Nogle læger på Kysten har sikkert følt sig meget utilpas ved situationen, medens andre voksede med opgaven og det ansvar, de blev pålagt. Man kan idag godt ringe til SHVs nuværende chef i Sundhedsdirektoratet, men vedkommende tager formodentligt ikke selv telefonen og ønsker formodentligt ikke at involveres. "De grønlandske tusindkunstnere" Rapporten efterlyser klarere retningslinier i Grønland for medarbejdernes arbejde, men samtidigt advares der mod regler og retningslinier, der bliver stive og ufleksible, specielt på Kysten Vi er enige med rapporten om det utroligt vigtige behov for smidighed og fleksibilitet samtidigt med, at også vi finder, der bør være retningslinier, som legitimerer aktiviteter udført af medarbejdere, som kan og vil påtage sig et ansvar, som de ikke ville have lov til at påtage sig i Danmark. De sundhedsfaglige "altmuligmænd / kvinder", som Grønland har brug for uddannes ikke længere, siger rapporten. Det er kun en halv sandhed. Meget af det, som tusindkunstnerne kunne, havde de ikke med hjemmefra. De lærte det i Grønland, fordi de fik lov. De fik lov både på DIH og på Kysten. Grønland har sikkert i tidens løb uddannet ikke få tusindkunstnere. Undervejs oplevede man et sammenhold, hjælpsomhed og loyalitet , som gav en ganske særlig korpsånd og samhørighed med en særlig grønlandsmedicinsk lægekultur. Det var meget værdifuldt for rekrutteringen. Hvis tusindkunstnere nu er en uddøende race, er det ikke kun fordi lægeuddannelsen i Danmark er blevet smallere. Det er også, fordi Sana skal køres som et dansk centralsygehus, hvor man ikke kan uddanne tusindkunstnere og måske heller ikke ønsker at have dem i huset. Hvad skal SHV kunne tilbyde? I "Unnia / Nyt fra Direktoratet for Sundhed og forskning" januar 1999 er der en interessant oplysning. Det nye landsting skal have en debat om prioritering og niveau i sundhedsbetjeningen. "Hvad skal SHV kunne tilbyde og hvad må det koste? Skal vi fortsat stræbe efter at nå det danske niveau, eller skal vi måske opstille andre mere realistiske kvalitetsmål?" Den debat forekommer os så indlysende nødvendig, at vi slet ikke forstår, at den først kommer nu. Vi forsøgte i Grønlands lægekredsforeningsblad Nakorsanut 1996 at få prioriteringsdebatten i gang. Det fik vi ikke tak for, men vi håber meget, at debatten kommer nu. Det bliver aldrig som i Danmark og Norden I "Unnia" januar 1999 hedder det, at det grønlandske sundhedsvæsen er nærmest forbløffende velfungerende, når man tager de forhold i betragtning, som vi lever under. Det harmonerer ikke med strukturrapportens påstand, at den grønlandske sundhedssektor befinder sig i alvorlig krise. Ingen af de modstridende påstande dokumenteres, og man kan vælge at tro på den ene eller anden, eller at lade være. Vi nægter således at tro på den sidste påstand om krise, når det gælder SHV i Maniitsoq, hvor vi har været ansat det meste af tiden eller hele perioden siden Hjemmestyrets overtagelse af SHV. Når det er sagt, så er det vigtigt at slå fast, at SHVs ydelser i Grønland aldrig har haft samme niveau som i Danmark, og det vil de formodentligt heller aldrig få. Og slet ikke med de penge, der realistisk set kan bevilges. Det har i mange år drejet sig om et budget på ca 1% af budgettet for SHV i Danmark. Nu er det steget. For tiden er udgifterne til det danske sundhedsvæsen godt 50 mia. kr., medens strukturrapporten nævner, at i 1998 er udgiften til SHV i Grønland 670 mio. kr. Man kan hævde, at det er for lidt i betragtning af, at det er dyrere at drive et SHV i Grønland end i Danmark. Samtidigt må det dog også anføres, at indtil videre har Grønland været begunstiget af at have en relativt mindre ældre befolkning end i Danmark. Det vil sikkert ændre sig. Årsagen til en større ældre befolkning er bl.a. SHVs indsats, men nok i højere grad den øgede levestandard i Grønland. SHV fungerer godt og dårligt Sundhedsdirektoratet mener altså, at SHV er forbløffende velfungerende. Ja, det er det sikkert nogle steder og på nogle områder. Lad os nævne nogle. Hvert år berejses Grønland af en række højt kvalificerede eksterne konsulenter og speciallæger, (de fleste fra Danmark), der for en ringe betaling udfører et kompliceret og strabadserende arbejde. De gør det, fordi Grønland har en stor goodwill i danske speciallægekredse. I følge rapporten får disse specialister ikke altid den nødvendige støtte, når de kommer til distrikterne. Det er skammeligt. Lad os nævne en helt anden gruppe medarbejdere, nemlig bygdepersonalet, som udfører et vanskeligt og ensomt forpostarbejde ofte med selvstændig diagnose og behandling af sygdomme uden af den grund at få stor tak eller betaling. Så er der nogle områder der ikke fungerer godt. Lad os nævne den vanskelige personalesituation og mangelfulde bemanding i visse distrikter på Kysten. De er i fokus i rapporten, der har undertitlen "arbejdsgruppe vedrørende rekrutterings- og fastholdelsesproblemer". Kompetenceforhold Der er en tendens til at skyde skylden for krisen i SHV på udenforstående forhold i andre lande. Landstinget og Sundhedsdirektoratet har imidlertid har deres store del af skylden. Der er også en tendens til at sige, at det hele eller det meste er et spørgsmål om penge. Spørgsmålet er dog, om SHV ikke kunne fungere bedre med de penge, som er til rådighed. I rapporten siges, at det vil koste 1,5 milliarder for at komme op dansk standard. Det er måske rigtigt, men påstanden er udokumenteret. Så vil vi også have lov til at komme med en påstand, som er udokumenteret Der ligger en regning på 20 millioner kr./år til de grønlandske skatteydere, fordi landstinget har vedtaget en sygeplejerskeforordning, der lægger op til, at kun læger må diagnosticere og behandle sygdomme. Det kommer det nu nok alligevel ikke til at koste, men landstinget har kriminaliseret mange dygtige sygeplejersker, som enkeltvis på trods af fagforeningen har indset situationens alvor og stadig diagnosticerer og behandler sygdomme i Grønland. Det ville give mere sundhed for pengene i distrikter med lægemangel at ansætte sådanne sygeplejersker end at ansætte korttidslægevikarer med tvivlsom Grønlandsrelevant baggrund. Vi finder, at denne betragtning er helt i overenstemmelse med rapportens forslag. Rapporten siger, at der bør udarbejdes regler og retningslinier, som ikke er for stive og ufleksible. Det gælder også kompetencefordelingen mellem almenlæger og speciallæger. På Kysten er der ikke normeret speciallæger. Hvis landstinget også i fremtiden vedtager forordninger, som siger, at kompetenceforhold skal være som i Danmark, så kan man ikke forvente, at medarbejdere i SHV vil påtage sig et ansvar. Og så må Landstinget tage den helt store pengepose frem. Det hedder i rapporten, at en anæstesi udført på Kysten sparer fx. en evakuering, der let kan beløbe sig til 100000 kr. Det skal blive dyrt, hvis man tror, at visse opgaver kun kan udføres af læger eller speciallæger, selvom de i virkelighed godt kunne udføres på forsvarlig vis af andre personalegrupper. Den erkendelse ville give meget mere sundhed for pengene i distrikter, hvor der er lægemangel, men tilgang af andre medarbejdere. Løsningsforslag Konsulentfirmaet er pålagt at fremsætte nogle løsningsforslag med hensyn til strukturproblemerne i SHV. Egentlig er det en umulig opgave, så længe målsætningen mangler. Ansvaret for den manglende målsætning kan klart placeres i Landstinget og Sundhedsdirektoratet. I følge rapporten er den overordnede sundhedspolitiske vision, "at Grønland skal have et velfungerende SHV i fortsat udvikling, og at kvalitetsniveauet skal ligge på dansk / nordisk standard". Rapportens udsagn er muligvis rigtigt, men der mangler reference til et lovgrundlag. Vi tror heller ikke, det står skrevet nogen steder. For at nå et niveau som i Danmark anviser man 17 forskellige løsningsforslag, som enkeltvis eller samlet kan føre i retning af målet. Mange af forslagene er gode og relevante. Hvad enten man er enig eller ej, er det rosværdigt at forslagene er konkrete og kun tager overordnede samfundsmæssige hensyn. Konsulentfirmaet har ikke ladet sig påvirke af de af arbejdsgruppens medlemmer, der er kendt for at ride egne sundhedsfaglige kæpheste eller hyppe egne økonomiske kartofler. Et af løsningsforslagene går ud på gennemsigtige lønforhold. Vi er enige. Man skal være ærlig og sige, hvad nye ansøgere kan forvente og ikke forvente. Man skal ikke skuffe dem. For egen regning vil vi tilføje, at man allerede nu bør fortælle nye folk, at der måske kan forventes en rigmandsskat i Grønland. Vi har ikke noget imod den, men det vi være uærligt at lokke ansøgere til Grønland med udsigt til en høj løn, og så inddrage noget af den som rigmandsskat. Et andet forslag i rapporten er udsendelse af spørgeskema til fratrådte, nuværende og fremtidige medarbejdere. Det vil være nyttigt at vide, hvorfor nogle aldrig kommer tilbage, og hvorfor andre kommer tilbage gang på gang. Det kan jo ikke skyldes pengene, som er nogenlunde de samme fra distrikt til distrikt. Selv vil vi også gerne vide, hvordan sagsbehandlingen er i Sundhedsdirektoratet både for stillingsansøgninger, der imødekommes, og dem der ikke imødekommes. Er behandlingstiden acceptabel? Er tonen venlig og positiv ved henvendelser? Et forslag i rapporten går ud på, at ingen stillinger i SHV bør indebære en reallønsnedgang for tilkaldt dansk personale. Det synes vi er at gå for vidt, hvis man undlader at tage hensyn til arbejdsbyrden det ene og det andet sted. Men kanonlønninger foreslår konsulentfirmaet altså ikke.