Redegørelse om regionalisering af sundhedsvæsenet i Diskoregionen

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en regionalisering kombineret med en styrkelse af grundspecialerne på Dronning Ingrids Hospital, tilstedeværelse af et basispersonale i regionen, det nødvendige apparatur og telemedicin kombineret med ekstern ekspertise, forventes at være vejen frem.

Torsdag d. 30. april 1998
Landsstyret
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indholdsfortegnelse:
Indholdsfortegnelse
1 Baggrund for redegørelsesarbejdet
1.1 Formål med redegørelsesarbejdet
1.2 Regionaliseringsbegrebet
1.3 Hvorfor regionalisering?
1.4 Regionaliseringstanker
1.5 Regionalisering i Nordnorge
2 Redegørelsesarbejdet
2.1 Kommissorium og analysekriterier
2.2 Målsætning
2.3 Afgrænsning
3 Beskrivelse af nuværende situation
3.1 Sygdomsbillede
3.2 Faciliteter og sundhedsbetjening
3.3 De enkelte distrikter i Diskoregionen, inklusive Upernavik og Uummannaq Sundhedsdistrikter
3.4 Personalesituationen
3.5 Relationer til Direktoratet for Sundhed og Forskning
3.6 Relationer mellem distriktssygehusene og Dronning Ingrids Hospital
3.7 Relationer til rejsende speciallæge fra Danmark og Rigshospitalet
3.8 Indbyrdes relationer mellem sygehusene
3.9 Det lokale sundhedsvæsens relationer til andre lokale sektorer
4 Trafikstruktur og sundhedsvæsenets anlægsplaner i Diskoregionen
4.1 Trafikstruktur
4.2 Sundhedsvæsenets anlægsplaner
5 Telemedicin
6 Sundhedsvæsenets økonomiske struktur
7 Forslag til regionalisering i Diskoregionen
7.1 Den moderate model
7.2 Regionscenter-modellen
7.3 Udviklingsmodellen
7.4 Forsøg på fællesnævner
8 Forslag til fremtidige strukturændringer i Diskoregionen
8.1 Definitioner
8.2 Anbefalinger((6))
9 Konsekvenser af anbefalingerne
9.1 Økonomiske konsekvenser
10 Konklusion
Bilagsmateriale


Indholdsfortegnelse
  • 1 Baggrund for redegørelsesarbejdet
    • 1.1 Formål med redegørelsesarbejdet
    • 1.2 Regionaliseringsbegrebet
    • 1.3 Hvorfor regionalisering?
    • 1.4 Regionaliseringstanker
    • 1.5 Regionalisering i Nordnorge
  • 2 Redegørelsesarbejdet
    • 2.1 Kommissorium og analysekriterier
    • 2.2 Målsætning
    • 2.3 Afgrænsning
  • 3 Beskrivelse af nuværende situation
    • 3.1 Sygdomsbillede
    • 3.2 Faciliteter og sundhedsbetjening
      • 3.2.1 Bygdebetjening
      • 3.2.2 Sammenfatning
    • 3.3 De enkelte distrikter i Diskoregionen, inklusive Upernavik og Uummannaq Sundhedsdistrikter
      • 3.3.1 Kangaatsiaq Sundhedsdistrikt
      • 3.3.2 Aasiaat Sundhedsdistrikt
      • 3.3.3 Qasigiannguit Sundhedsdistrikt
      • 3.3.4 Ilulissat Sundhedsdistrikt
      • 3.3.5 Qeqertarsuaq Sundhedsdistrikt
      • 3.3.6 Uummannaq Sundhedsdistrikt
      • 3.3.7 Upernavik Sundhedsdistrikt
      • 3.3.8 Sammenfatning
    • 3.4 Personalesituationen
      • 3.4.1 Den generelle udvikling
      • 3.4.2 Udviklingen i Diskoområdet
    • 3.5 Relationer til Direktoratet for Sundhed og Forskning
    • 3.6 Relationer mellem distriktssygehusene og Dronning Ingrids Hospital
    • 3.7 Relationer til rejsende speciallæge fra Danmark og Rigshospitalet
    • 3.8 Indbyrdes relationer mellem sygehusene
    • 3.9 Det lokale sundhedsvæsens relationer til andre lokale sektorer
  • 4 Trafikstruktur og sundhedsvæsenets anlægsplaner i Diskoregionen
    • 4.1 Trafikstruktur
    • 4.2 Sundhedsvæsenets anlægsplaner
  • 5 Telemedicin
  • 6 Sundhedsvæsenets økonomiske struktur
  • 7 Forslag til regionalisering i Diskoregionen
    • 7.1 Den moderate model
    • 7.2 Regionscenter-modellen
    • 7.3 Udviklingsmodellen
    • 7.4 Forsøg på fællesnævner
  • 8 Forslag til fremtidige strukturændringer i Diskoregionen
    • 8.1 Definitioner
    • 8.2 Anbefalinger
  • 9 Konsekvenser af anbefalingerne
    • 9.1 Økonomiske konsekvenser
    • 9.2 Juridiske aspekter ved en regionalisering af sygehusstruktur i Diskoregionen
  • 10 Konklusion
  • Bilagsmateriale



1 Baggrund for redegørelsesarbejdet


1.1 Formål med redegørelsesarbejdet
Formålet med denne redegørelse er at få igangsat initiativer til virkeliggørelse af Landsstyrets målsætning om regionalisering af det grønlandske sundhedsvæsen. Intentioner om regionalisering har været en del af de politiske målsætninger igennem flere år, og i kraft af bevillinger i indeværende finansår har det været muligt at påbegynde et analysearbejde til støtte for konkrete politiske beslutninger.

Efter direktoratets vurdering er det overordentlig vigtigt snarest at få påbegyndte en udvikling i retning af regionalisering, dvs. en større samling af de egentlige sygehusopgaver. Dette skal ikke forståes som en nedlæggelse af nuværende sygehuse, men en ændring af nogle af disse til primært at varetage den daglige, ambulante sundhedsbetjening i den primære sundhedssektor. Årsagen til, at det haster, er de nuværende og desværre også forventelige fremtidige rekrutteringsproblemer.

Regionalisering har tidligere været diskuteret ud fra en formodning om, at en omorganisering af de tilstedeværende ressourcer vil medføre bedre service over for borgerne og samtidig betyde en mere rationel udnyttelse af de eksisterende ressourcer.

I dag må det erkendes, at regionalisering ikke længere blot er en mulighed, men derimod en nødvendig forudsætning for fortsat at kunne drive et sundhedsvæsen på en måde, der afspejler de politiske ønsker og praktiske muligheder. Dette skal ses på baggrund af de nuværende massive rekrutteringsproblemer, ønsket om fortsat kvalitetssikring af sundhedsvæsenets ydelser, samt behovet for en kvalificeret ledelse. Alternativet til regionalisering er således ikke bevarelse af status quo, men en udvikling i retning af centralisering, d.v.s. transport af behandlingskrævende patienter til Dronning Ingrids Hospital eller til udlandet.

Regionalisering skal dog ikke alene ses som en nødvendig reaktion på aktuelle problemer, men også som en chance for at udnytte de muligheder, der ligger i telemedicin, projektkirurgi og en forbedret infrastruktur.

Væsentlige ændringer i sundhedsvæsenet struktur vil være en omfattende proces. Landsstyremedlem Marianne Jensen gav i en pressemeddelse sidste år udtryk for, at analysearbejdet skal være gennemarbejdet og gennemdiskuteret, såvel i faglige kredse som i den brede offentlighed, da beslutningerne har betydning for hver enkelt borger.

Nærværende redegørelse indeholder ikke den fornødne analyse, der muliggør detaljeret politisk beslutningstagen på et veldokumenteret grundlag. Den indeholder derimod en belysning af baggrunden for, at regionalisering er nødvendig, samt anbefalinger om at få sat en proces i gang i den rigtige retning og samtidig få udarbejdet et mere detaljeret beslutningsgrundlag. Redegørelsen repræsenterer dermed også et debatoplæg, der muliggør forsatte lokale og nationale demokratiske drøftelser.

Behovet for yderligere analyse og efterfølgende politisk stillingtagen vedrører de økonomiske konsekvenser af ændrede samlede normeringer i de enkelte distrikter, det deraf følgende transportbehov og afledt heraf den samlede transportøkonomi under forskellige servicemæssige forudsætninger.

1.2 Regionaliseringsbegrebet
Denne redegørelse handler om sundhedsvæsenets organisation i Disko-regionen. Redegørelsen belyser sundhedsbetjeningens nuværende og mulige fremtidige struktur, rammer og virke i området. Struktur betyder opbygning og har flere aspekter, nemlig opdelingen i og placeringen af organisatoriske enheder, såsom sygehuse, arbejdsdelingen i og imellem disse og ledelsessystemet. Rammerne udgøres af de bygnings- og udstyrsmæssige faciliteter, personale og økonomi.

Regionalisering drejer sig dermed om beskrivelse af og stillingtagen til, hvilke opgaver der skal løses hvor, af hvem og hvordan og inden for hvilke fysiske, personalemæssige, økonomiske og ledelsesmæssige rammer. Mere specifikt drejer regionalisering sig naturligt nok om en ændring af strukturen i retning af dannelse af et regionalt fællesskab ved at samle og omorganisere, i større eller mindre udstrækning, elementer i de nuværende sundhedsdistrikter.

1.3 Hvorfor regionalisering?
Landsstyret har formuleret en sundhedspolitik, der indeholder en hensigtserklæring om regionalisering og decentralisering. I brede kredse, både faglige og politiske, har der samstemmende igennem længere tid været peget på et stigende behov for en kritisk, konstruktiv vurdering af sundhedsvæsenets nuværende struktur.

Nærhedsaspektet undtaget, er sundhedsvæsenets struktur ikke et mål i sig selv, men et middel til inden for de givne bevillingsmæssige rammer at realisere de politiske målsætninger for sundhedsvæsenet. En velfungerende struktur skal ikke blot være tilpasset arbejdsopgaverne, men også sikre bedst mulig udnyttelse af ressourcerne og dermed være i harmoni med den befolkningsmæssige udvikling samt de personalemæssige og teknologiske, herunder transportmæssige, muligheder og begrænsninger, der er gældende. Strukturen skal med andre ord følge med udviklingen .

Markant ændrede forudsætninger også i Grønland har accentueret behovet for en politisk stillingtagen til regionalisering, og daværende formand for Landstingets Sundhedsudvalg og nuværende Landsstyreformand Jonathan Motzfeldt satte allerede i 1995 problemstillingen i relief ved at påpege, at nogle sygehuse havde et patientgrundlag på nogle få hundrede mennesker på årsbasis og dermed et kostbart beredskab til ganske få sengeliggende patienter, "der oven i købet næppe er så betænksomme, at de alle fejler det samme".

Mange steder er der i dag en lægelig og sygeplejefaglig bemanding, som stort set umuliggør andet end ambulant behandling og førstehjælpsindsats i akutte situationer, trods intentionerne om noget andet og mere.

I Lægekredsforeningens blad "Nakorsanut" skrev formand Thomas Stensgaard i et temablad fra 1995 om centralisering/decentralisering følgende: "Vi bor spredt ud over et vidtstrakt land, hvor vort sundhedsvæsen af historiske grunde har været repræsenteret på snart sagt hver eneste boplads. Folk bor ikke helt så adskilt mere, og transportmulighederne har ændret sig en del gennem årene. Sundhedsvæsenet må tilpasse sig denne virkelighed og samtidig tage højde for den medicotekniske udvikling og det faktum, at læger i dag ikke helt er, hvad de var i gamle dage - på godt og ondt."

Figur 1. Sundhedsvæsenets ydelser

Med udgangspunkt i ovenstående model kan det sammenfattende konkluderes, at de faktorer, der har betydning for strukturen i sundhedsvæsenet, har undergået store forandringer i de senere år og er vedvarende i hastig udvikling.

Den behandlings- og apparaturmæssige udvikling har gjort sundhedsvæsenet til et højspecialiseret og højteknologisk område, der forandrer sig med stor hast. Telemedicin bør særskilt nævnes i den forbindelse. I takt med de medicinske landvindinger har sundhedspersonalet fået en mere specialiseret uddannelse, hvorfor rekruttering af generalister er blevet stadigt vanskeligere, idet der ikke længere uddannes fagligt bredt funderede læger. Bosætning, aldersfordeling og sygdomsmønster har forandret sig og ligeså de trafikale muligheder.

1.4 Regionaliseringstanker
I Landssundhedsplanen fra 1991 blev der argumenteret for, at vejen til større regionalisering skulle tage udgangspunkt i Dronning Ingrids Hospital. En personalemæssig styrkelse her kunne gøre det muligt at servicere kysten med rejsende operationshold. Mange af Landssundhedsplanens anbefalinger om hjemtagning og udbygning af speciallægekapaciteten på Dronning Ingrids Hospital er siden blevet tiltrådt og forsøgt ført ud i livet, hvilket imidlertid har vist sig overordentligt vanskeligt p.g.a. rekrutteringsproblemer.

Belært af erfaringerne fra Dronning Ingrids Hospital er det væsentligt at få opbygget en struktur, der ikke er for afhængig af fastansættelse af specialiseret sundhedspersonale hér i landet og dermed sårbar over for rekrutteringsvanskeligheder.

Som inspirationskilde har Landstingets Sundhedsudvalg rettet blikket mod Norge og i særdeleshed Nordnorge, idet Nordnorge bosætningsmæssigt og geografisk på mange måder er sammenligneligt med Grønland. Den nordnorske regionaliseringsmodel er skitseret i afsnit 1.5.

Island er tendensen i de senere år gået i retning af at omdanne mindre lokale sygehuse til alderdoms-/sygehjem. Denne udvikling svarer til udviklingen i Nordnorge og til den generelle internationale udvikling med tiltagende koncentration af sygehusfunktionerne.

1.5 Regionalisering i Nordnorge
Som følge af massive rekrutteringsproblemer, stor mangel på sundhedspersonale generelt og dyb afhængighed af vikarer i den daglige drift har man i Nordnorge valgt at regionalisere sundhedsvæsenets ydelser.

I Nordnorge findes ét stort regionalt center (Universitetets Hospitalet i Tromsø) samt et antal mindre hospitaler. Herudover er der etableret et antal lokale helsecentre med skadestue og fødestue.

Den primære lægebetjening med kommunelægerne varetager ud over den almene lægefunktion tilsyn og behandling på det til helsecentret knyttede sygehjem, som rummer indlagte, ikke-selvhjulpne patienter med banale sygdomme, rehabiliteringspatienter og ikke mindst plejekrævende ældre.

Fødsler foregår på helsecentret, hvis der er en jordemoder tilstede. Er dette ikke tilfældet, flyttes gravide til regionscentret eller et af de to hospitaler.

Et antal af helsecentrene råder over telemedicinsk udstyr, som kommunikerer direkte til centret i Tromsø med speciallægesupervision.

Helsecentrene er ikke forsynede med operations-, røntgen- og laboratoriefaciliteter, i modsætning til vore grønlandske sygehuse. Udbygning af helsecentrene med disse faciliteter er påbegyndt, idet de er en forudsætning for en fra Tromsø udadrettet speciallægebetjening med bl.a. samme-dags-kirurgi.

Akutte patienter stabiliseres lokalt og evakueres med fly/helikopter til Tromsø eller et af de nævnte sygehuse. Transporttiden udgør max. 1 time, og der benyttes fuldt udstyrede lægeambulancefly-/helikoptere. Beflyvningssikkerheden er høj, idet 95% af alle planlagte flyvninger gennemføres. Nordnorge har en fuldt udbygget rednings- og evakueringstjeneste med lokale flypladser og råder desuden over en infrastruktur, der om sommeren muliggør patient-transport med bil, samt isfrie fjorde, der tillader sejlads med hurtigtgående både året rundt.

2 Redegørelsesarbejdet
Ved Landstingets forårsmøde i 1996 lovede Landstyremedlem Marianne Jensen, at det daværende Direktoratet for Sundhed, Miljø og Forskning ville arbejde videre med regionaliseringsovervejelser, og ved Landstingets efterårsmøde 1996 fik Sundhedsudvalget forelagt et forslag til kommissorium for en arbejdsgruppe, som skulle udføre det nødvendige analysearbejde. Sundhedsudvalget gav i sit afslutningsnotat sin uforbeholdne støtte til, at arbejdet skulle fortsætte.

Regionalisering var herefter et af hovedtemaerne på sundhedsvæsenets ledelseskonference i Ilulissat i 1996, hvilket blandt meget andet førte til identikation af to relevante regionaliseringsområder: Sydgrønland og Diskoregionen. Det blev endvidere anbefalet, at analysearbejdet skulle foregå sekventielt og i første omgang vedrøre Diskoregionen og derefter Sydgrønland. På ledelseskonferencen blev det besluttet at retablere Sundhedsvæsenets Koordinationsudvalg (SKU), bestående af repræsentanter fra Dronning Ingrids Hospital og sundhedsdistrikterne samt Direktoratet, herunder direktøren herfra.

Landsstyremedlem Marianne Jensen anmodede herefter SKU om at fungere som styregruppe for udredningsarbejdet vedrørende regionalisering, samt være det forum, der fremsætter og vurderer konkrete forslag til regionale projekter og udvidet regionalt samarbejde. Den under SKU nedsatte arbejdsgruppe skulle varetage sit arbejde under forudsætning af uændrede bevillinger til området, og det understregedes, at arbejdsgruppen var politisk uafhængig og alene refererede til SKU.

Direktoratet for Sundhed og Forskning fremsendte forslag om projektmidler til analysearbejdet til TB1 i 1997, men desværre uden held. På finansloven for 1998 er der afsat 1 mill. kr. til arbejdet.

Medlemmerne af arbejdsgruppen vedrørende regionalisering af sundhedsvæsenet i Diskoregionen har været følgende:
  • chefdistriktslægen og den ledende sygeplejerske fra hvert af regionens sygehuse
  • to repræsentanter fra Dronning Ingrids Hospital
  • kontorchefen fra henh. Økonomikontoret og Sundhedskontoret, Direktoratet for Sundhed og Forskning
  • byggesagslederen fra Direktoratet for Sundhed og Forskning
  • en fuldmægtig fra Sundhedskontoret, Direktoratet for Sundhed og Forskning
Arbejdsgruppen har afholdt ét møde af 2 dages varighed i Ilulissat i februar 1998.

2.1 Kommissorium og analysekriterier
Arbejdsgruppens kommissorium har været:

At analysere og konsekvensvurdere alternative forslag til sygehusstruktur i Diskoregionen under hensyntagen til følgende forhold:
  • driftsøkonomisk effektivitet, hvad angår behandlings-, forebyggelses- og plejemæssige opgaver samt administrative og ledelsesmæssige funktioner
  • nuværende faciliteter og dermed investeringsbehov
  • relationer til og konsekvenser for Dronning Ingrids Hospital
  • transportøkonomi og -service
  • ledelsesstruktur og økonomistyring
  • relationer til andre sektorer
  • kvalitet målt ud fra faglige normer og befolkningsmæssige opfattelser
  • mulighederne for rekruttering og personalehensyn i øvrigt
  • beredskab i forbindelse med projektkirurgi
  • udviklingsmuligheder med hensyn til teknologi og uddannelse
  • etiske overvejelser vedrørende geografisk og social lighed
På basis af denne vurdering skulle arbejdsgruppen fremsætte konkrete forslag til en fremtidig sygehusstruktur i form af en anbefaling af, hvilke opgaver der skal varetages, og hvilken kapacitet der skal være tilstede i de enkelte distrikter i regionen, samt udarbejde en handlingsplan for realisering af denne anbefaling.

Endvidere skulle de eventuelle juridiske konsekvenser ved en regionalisering identificeres og vurderes.

2.2 Målsætning
Formålet med arbejdsgruppens arbejde kan direkte relateres til den officielle sundhedspolitik, som er formuleret på følgende måde:
"Det er Landsstyrets målsætning at bevare et velfungerende sundhedsvæsen i fortsat udvikling. Gennem en konsolidering af sundhedsvæsenets behandlings- og serviceprofil skal sundhedsvæsenet og dets ydelser forbedres.
En decentralisering og regionalisering af sundhedsvæsenets rammebetingelser er ét af flere tiltag, som Landsstyret ønsker fremmet med henblik på en sådan konsolidering. Hertil hører også etableringen af de nødvendige faglige forudsætninger og apparaturmæssige standardiseringer, som er en nødvendig forudsætning for øget kontinuitet i patientbehandlingen".


2.3 Afgrænsning
Distrikts- og bygdesundhedstjenestens aktiviteter består af en primær og en sekundær sundhedstjeneste.

Primærtjenesten omfatter almen lægebetjening, sundhedspleje, hjemmesygepleje og tandpleje. Sekundærtjenesten omfatter ydelserne fra distriktssygehusene i form af indlæggelse til behandling på lokalsygehus, på Dronning Ingrids Hospital eller på et sygehus i udlandet.

På det første møde i Sundhedsvæsenets Koordinationsudvalg blev det fastslået, at den primære sundhedstjeneste udgør et væsentligt og velfungerende fundament, som bør bevares og udvikles. Udvalget besluttede derfor, at regionaliseringsovervejelser først og fremmest skal omfatte funktioner inden for den sekundære sundhedstjeneste, d.v.s. sygehusfunktionen. Fødselshjælpen, der er omfattet af den sekundære sundhedstjeneste, er et af de områder, hvor regionalt samarbejde, som følge af den vanskelige rekrutteringssituation for jordemødre, allerede i dag foregår i et vist omfang.

Geografisk set omhandler denne redegørelse regionalisering af sygehusstrukturen i Diskoregionen, d.v.s. Kangaatsiaq, Aasiaat, Ilulissat, Qeqertarsuaq og Qasigiannguit Sundhedsdistrikter, omend Upernavik og Uummannaq Sundhedsdistrikter i et vist omfang med fordel vil kunne inddrages i visse aspekter af regionalisering.

Den geografiske afgrænsning har naturligvis til konsekvens, at arbejdsgruppen ikke har løst den samlede opgave vedr. regionalisering af sundhedsvæsenet i Grønland. Det er imidlertid opfattelsen i Sundhedsvæsenets Koordinationsudvalg, at redegørelsen repræsenterer en metode og nogle forslag, hvis principper og indhold umiddelbart kan og bør overføres til en arbejdsgruppe vedr. regionalisering i Sydgrønland.

Tandplejeområdet er ikke en del af arbejdsgruppens kommissorium.

Den meget snævre tidsramme for arbejdsgruppen har umuliggjort detaljerede forslag til fremtidig struktur og handlingsplan og nødvendiggjort et videre analysearbejde. Anbefalingerne m.h.t. faseinddelt implementering afspejler dette.

3 Beskrivelse af nuværende situation
Historisk daterer den nuværende opdeling i sundhedsdistrikter sig for størstedelens vedkommende tilbage til 1925. Denne strukturs fortsatte beståen kan delvist begrundes i landets geografiske forhold, idet den bosætningsmæssigt spredte befolkning har affødt krav om et lokalt døgnberedskab, som er blevet tilgodeset ved oprettelsen af 16 distriktssygehuse samt et landshospital i Nuuk. Som supplerende forklaring kan nævnes en historisk betinget tilknytning til den kommunale inddeling og bl.a. derfor en forståelig træghed, hvad angår tilpasning til ændrede forudsætninger, det være sig af befolknings- og sygdomsmæssig, teknologisk eller personalemæssig art.

Opdelingen er lovfæstet i Landstingsforordning nr. 7 af 30. oktober 1992 om sundhedsvæsenets styrelse og organisation, Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 6 af 30. marts 1993 om landets inddeling i sundhedsdistrikter, samt i udgangspunktet for Distriktslægeinstruksen fra 1959.

3.1 Sygdomsbillede
Sygdomsbilledet i Grønland og dermed opgaverne, som distrikts- og bygdesundhedstjenestens arbejde retter sig imod, er i høj grad præget af kulturelle, geografiske og ikke mindst sociale faktorer. (1)

Sygdomsmønstret er således stadigvæk præget af:
  • omstillingsvanskeligheder
  • hårde erhvervsvilkår
  • dårlige boligforhold
  • mangelfuld renovation
  • dårlig vandforsyning
  • problematiske ernæringsforhold
  • stor arbejdsløshed i mange byer og bygder
  • et stort tobaks- og alkoholforbrug
  • generelt vanskelige hygiejniske betingelser
Ovenstående socio-økonomiske faktorer afspejler sig i:
  • en stor ulighed i sundhedstilstanden
  • stigende eller i bedste fald uændret høj forekomst af livsstilssygdomme
  • en høj forekomst af ulykker
  • mange voldsskader
  • en høj spædbarnsdødelighed
  • et stort antal provokerede aborter
  • mange tandsygdomme
Som anført i Direktoratets Sundhedsredegørelse 1996/97 viser udviklingen i sygdomsmønstret en reduktion inden for diagnosegrupperne infektionssygdomme, sygdomme i hud og underhud, gigtfeber og rheumatiske hjertesygdomme, medfødte misdannelser, perinatale sygdomme og øresygdomme. Der er imidlertid samtidig sket en stigning i antallet af kræfttilfælde, psykiske lidelser, hjertesygdomme, karsygdomme i hjernen, sygdomme i kvinders kønsorganer, sygdomme i knogler og led samt knoglebrud og andre skader.

Sygdomsbilledet viser således, at der her i landet er et stort behov for en lokal, tværfaglig socialmedicinsk indsats, hvis kerne bør være det primære sundhedssystem.

3.2 Faciliteter og sundhedsbetjening
De nuværende distriktssygehuse i regionen varierer en del med hensyn til størrelse, udstyr og bemanding og derfor også med hensyn til de funktioner af bemandings-, pleje- og servicemæssig karakter, der udføres på de enkelte sygehuse. I alle distrikter i regionen findes et sygehus og en tandklinik. Undtagelsen herfra er Kangaatsiaq Sundhedsdistrikt, hvor der findes et lægehus med en tandklinik.

Det har hidtil overordnet været forudsat, at de enkelte distriktssygehuse varetager behandlingen af almindeligt forekommende, ukomplicerede sygdomme, herunder lettere kirurgi. Alle sygehuse forudsættes således at kunne varetage opgaver inden for områderne almen medicin, intern medicin, lettere kirurgi, nødkirurgi, fødsler, psykiatri, socialmedicin, sundheds- og hjemmesygepleje, forebyggelse og oplysning, visitation og administration samt betjening af de til distriktet hørende bygder.

Da der på næsten alle distriktssygehuse er operationsstue, fødestue, røntgenrum, ambulatorium og laboratorium, er de indrettet til som minimum at kunne yde livreddende behandling af patienter, der rammes af akut kritisk sygdom eller tilskadekomst, altså nødkirurgi.

På sygehusene har det hidtil været forudsat, at der kan udføres nedenstående kirurgiske indgreb:
Cranium: Borehul
Thorax: Lungedræn
Mave-tarm: Blindtarmsbetændelse, perforeret mavesår, brok - evt. indeklemt
Gynækologi og obstetrik: Provokeret abort, udskrabning, graviditet uden for livmoderen, kirurgisk fødselshjælp, almindelige fødselskomplikationer, sterilisation, kejsersnit, og keglesnit ved livmoderhalsforandringer
Ortopædi: Ublodig reposition af frakturer, knoglestræk
Kirurgi minor: Fedtknuder, bylder, vorter m.m.
Anæstesi i forbindelse med operative indgreb er i mange distrikter et problem. På alle sygehuse findes mulighed for æterbedøvelse, omend der ikke alle steder bedøves med æter. Udviklingen inden for anæstesiologien går dog væk fra anvendelse af de i Grønland traditionelt anvendte anæstesimidler til fordel for bivirkningsfrie og mindre giftige stoffer. Samtidig kræver anæstesilovgivningen mere specialiseret uddannelse af personalet samt i alle tilfælde investering i moderne narkoseapparater. Det grønlandske sundhedsvæsen må således inden for overskuelig fremtid revurdere sine anæstesimetoder samt vurdere, på hvilke sygehuse man vil kunne udføre disse.

Radiologien og den tekniske udvikling af røntgenapparater, muligheden for at anvende lavdosisskærme, digitale teknikker og elektronisk billedtransmission vil kræve nyinvesteringer inden for røntgenområdet på alle kystens sygehuse. En overordnet strategi vil medvirke til at centralisere visse typer af røntgenundersøgelser til enkelte udvalgte sygehuse.

På flere sygehuse er endvidere indrettet afdelinger til pasning af plejepatienter, og der er dermed allerede etableret et lokalt samarbejde med kommunerne om løsning af denne opgave. Sygehusene i dag er imidlertid langt fra velegnede til varetagelse af denne opgave. Dels er de fysiske rammer uegnede, idet plejepatienterne bor i et sygehusmiljø uden privatliv, dels modtager plejepatienterne kun ringe eller slet ingen aktivering.

Ydelserne inden for almen medicin omfatter almen lægehjælp, medicinudlevering, blodprøve-tagning, audiologiundersøgelser, sårskiftninger, vaccination og helbredsundersøgelser af børn m.v.

Ydelserne inden for intern medicin klares i vid udstrækning på sygehusene med rådgivningsbistand fra Dronning Ingrids Hospital. Primært drejer det sig om behandling af hjerte-karsygdomme. Ved mere komplicerede sygdomsforløb visiteres til Dronning Ingrids Hospital eller til udlandet.

3.2.1 Bygdebetjening
Det sundhedsfaglige personale i bygderne forudsættes at kunne give førstehjælp, varetage ambulant efterbehandling, yde rådgivning samt varetage forebyggelse og oplysning. Der søges som et minimum ansat én sundhedsfaglig person i samtlige bygder. I mange bygder er der imidlertid kun en ikke-faglært medicindepotforvalter.

I de største bygder med over 250 indbyggere er der nogle få steder etableret en sygeplejestation, hvor sygeplejersken, under distriktslægens tilsyn, varetager den primære sundhedsmæssige betjening af bygdens befolkning.

I de mellemstore bygder fra 70-250 indbyggere søges der ansat en sundhedsmedhjælper, mens der i bygder med mindre end 70 indbyggere normalt er ansat en medicindepotforvalter, som ved telefonisk kontakt med distriktslægen i overvejende grad administrerer medicinkisten.

Arbejdsforholdene for personalet i bygderne er generelt vanskelige. Ikke mindst den faglige isolation er betydende for de vanskeligheder, der opleves med at fastholde personalet i bygderne, men også indkvarteringsmulighederne er utilfredsstillende. Hjemmestyret har derfor igangsat løbende nybyggeri og renovering af bygdekonsultationerne.

3.2.2 Sammenfatning
Rekrutteringsproblemer og manglende erfaring eller kvalifikationer hos de nyansatte læger resulterer oftere og oftere i, at det ikke er muligt at leve op til det ønskede behandlingsmæssige minimum. Konsekvensen heraf er et forøget antal evakueringer og patienttransporter til Dronning Ingrids Hospital eller ud af landet. Denne udvikling kan aflæses i udgiftsudviklingen på området.

Afhængigt af personalets aktuelle uddannelse og erfaringsgrundlag udføres i nogle distrikter stadig visse ikke-akutte kirurgiske undersøgelser og indgreb. Hovedtendensen er dog, at der med ganske få undtagelser ikke udføres elektiv kirurgi i nævneværdigt omfang, samt at dette er i aftagende. Der kan naturligvis være flere årsager til denne udvikling, men der hersker næppe tvivl om, at en del af forklaringen skal findes i den stærkt forøgede specialisering hos læger og sygeplejersker. Den bredspektrede læge, der kan lidt af hvert, er, som én af chefdistriktslægerne har udtalt det, en uddøende race.

Sammenfattende kan det siges, at sygehusstrukturen i dag er decentral med mange geografisk spredte institutioner, der kan varetage den primære sundhedstjeneste og de fleste akutte, livreddende opgaver. Patienter, som har behov for større undersøgelser og behandlinger bliver i stigende omfang videresendt til Dronning Ingrids Hospital eller til udenlandske behandlingsinstitutioner. Med hensyn til elektive operationer er behandlingsaktiviteten med andre ord blevet mere centraliseret. Den sekundære sundhedstjenestes udvikling, hospitalsfunktionen i udvidet forstand, står dermed i modsætning til Landsstyrets generelle sundhedspolitiske målsætning om regionalisering og decentralisering.

3.3 De enkelte distrikter i Diskoregionen, inklusive Upernavik og Uummannaq Sundhedsdistrikter
Per 1. januar 1998 havde i alt 56.076 mennesker bopæl i Grønland. Heraf boede 17.828 mennesker i Kangaatsiaq, Aasiaat, Qasigiannguit, Ilulissat, Qeqertarsuaq, Uummannaq og Upernavik sundhedsdistrikter, svarende til knapt 32% af det samlede indbyggertal i Grønland.

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 forventes den grønlandske befolkning samlet at stige i perioden 1998-2008 fra 56.076 til 56.795.

Antallet af nyfødte forventes i samme periode at falde fra 1.069 til 1.028. Der forventes ligeledes at ske et fald i aldersgruppen 1-6 år fra 6.454 til 5.962. Derimod forventes der at ske en stigning i aldersgruppen 7-14 år fra 7.865 til 7.876 samt i aldersgruppen 15-19 år fra 3.770 til 4.696. I aldersgruppen 20-59 år forventes befolkningstallet at falde fra 32.602 til 31.570, mens der vil ske en stigning i aldersgruppen over 60 år fra 4.317 til 5.663 personer. Den største stigning forventes således at finde sted i aldersgruppen over 60 år. I sundhedsplanlægningen er det væsentligt at være opmærksom på denne stigning i aldersgruppen over 60, idet ældre ofte rammes af længerevarende sygdomme.

3.3.1 Kangaatsiaq Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Kangaatsiaq sundhedsdistrikt 1.502 personer per 1. januar 1998 og forventes at stige til 1.522 per 1. januar 2001. I 1987 boede 1.263 personer i distriktet (Grønlands Statistik 1997).

I samme periode forventes antallet af 0-6 årige at falde fra 241 til 195, mens der forventes stigninger i aldersgrupperne 7-14 år (fra 299 til 309), 15-59 år (fra 842 til 897) og 60+ år (fra 120 til 121).

Per 1. januar 1997 boede 875 af indbyggerne i distriktet i bygderne Attu, Iginniarfik, Ikerasaasuk og Niaqornaarsuk (FL98).

Sundhedsbetjening

Betjeningen af befolkningen i Kangaatsiaq sundhedsdistrikt sker fra lægestationen og fra Aasiaat sundhedsdistrikt. Lægestationen, der blev oprettet i 1992, yder primær sundhedstjeneste, mens indlæggelser sker på Aasiaat Sygehus. I 1996 blev en renoveret og udvidet sundhedsklinik, indeholdende såvel lægekonsultation som tandklinik, indviet. Fødsler og indlæggelser skal dog fortsat ske på Aasiaat Sygehus. I 1998 er Kangaatsiaq sundhedsdistrikt i henhold til Finansloven genetableret som ét-lægedistrikt.

Der kan ikke anføres aktivitetsmål, der er sammenlignelige med de tilsvarende andre distrikter, da indlæggelserne sker på Aasiaat Sygehus.

Økonomi

Det samlede budget for Kangaatsiaq sundhedsdistrikt er i 1998 på kr. 4.297.000. Heraf udgør løn kr. 3.855.000.

3.3.2 Aasiaat Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Aasiaat sundhedsdistrikt 3.398 personer per 1. januar 1998 og forventes at falde til 3.277 per 1. januar 2001. I 1987 boede 3.524 personer i distriktet (Grønlands Statistik 1997).

Der forventes et fald i samtlige aldersgrupper, for 0-6 årige fra 412 til 400, for 7-14 årige fra 466 til 410, for 15-59 årige fra 2.180 til 2.133 og for 60+ årige fra 340 til 334.

Per 1. januar 1997 boede 248 af indbyggerne i distriktet i bygderne Kitsissuarsuit og Akunaaq (FL98).

Sundhedsbetjening

Aasiaat sundhedsdistrikt omfatter Aasiaat Kommune. På Aasiaat Sygehus indlægges tillige patienter fra Kangaatsiaq sundhedsdistrikt.

I 1995 var der et forbrug på 23,4 sengepladser, i 1996 et forbrug på 16 sengepladser på sygehuset i Aasiaat. Sygehuset har en kapacitet på 28 sengepladser.

Økonomi

Det samlede budget i 1998 er på kr. 25.496.000, hvoraf kr. 17.459.000 er lønudgifter.

3.3.3 Qasigiannguit Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Qasigiannguit sundhedsdistrikt 1.534 personer per 1. januar 1998 og forventes at falde til 1.483 per 1. januar 2001. I 1987 boede 1.778 personer i distriktet (Grønlands Statistik 1997).

Der forventes et fald i aldersgrupperne 0-6 år (fra 198 til 180), 15-59 år (fra 980 til 942) og 60+ år (fra 151 til 146). Kun for aldersgruppen 7-14 år forventes en stigning fra 205 til 215.

Per 1. januar 1997 boede 102 af indbyggerne i distriktet i bygden Ikamiut (FL98).

Sundhedsbetjening

Sygehuset har en kapacitet på 14 sengepladser. Inkl. plejepatienter, transitpatienter og patientledsagere var der i 1995 et forbrug på 7,2 og i 1996 et forbrug på 5,5 sengepladser.

Funktionerne er de samme som i Aasiaat sundhedsdistrikt.

Økonomi

Det samlede budget er i 1998 kr. 11.076.000, hvoraf kr. 8.625.000 er lønudgifter.

3.3.4 Ilulissat Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Ilulissat sundhedsdistrikt 4.625 personer per 1. januar 1998 og forventes at stige til 4.765 per 1. januar 2001. I 1987 boede 4.522 personer i distriktet (Grønlands Statistik 1997).

Der forventes en stigning i alle aldersgrupper, for 0-6 årige fra 594 til 605, for 7-14 årige fra 661 til 720, for 15-59 årige fra 2.998 til 3.005 og for 60+ årige fra 372 til 435.

Per 1. januar 1997 boede 466 af distriktets indbyggere i bygderne Ilimanaq, Oqaatsut, Qeqertaq og Saqqaq (FL98).

Sundhedsbetjening

Sygehuset har en kapacitet på 25 sengepladser, hvoraf 22,7 blev udnyttet fuldt ud i 1995 og 24,2 i 1996.

Funktionerne er de samme som på de øvrige sygehuse i regionen.

På Ilulissat Sygehus er indlagt en del plejepatienter, i 1997 svarende til ca. 10,5 sengepladser over hele året. I forbindelse med opførelsen af en plejeafdeling til alderdomshjemmet i Ilulissat forventes det, at der ikke længere vil være behov for indlæggelse af plejepatienter på sygehuset.

Økonomi

Det samlede budget er i 1998 kr. 21.857.000, hvoraf kr. 17.872.000 er lønudgifter.

3.3.5 Qeqertarsuaq Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Qeqertarsuaq sundhedsdistrikt 1.123 personer per 1. januar 1998 og forventes at falde til 1.080 per 1. januar 2001. I perioden 1987-1994 steg befolkningstallet fra 1.076 til 1.191 personer, hvorefter der har været tale om en faldende tendens (Grønlands Statistik 1997).

Frem til år 2001 forventes et fald i aldersgrupperne 0-6 år (fra 152 til 139), 15-59 år (fra 695 til 670) og 60+ år (fra 108 til 100). Kun for aldersgruppen 7-14 år forventes en stigning fra 168 til 171.

Per 1. januar 1997 boede 64 af distriktets indbyggere i bygden Kangerluk (FL98).

Sundhedsbetjening

Sygehuset har en kapacitet på 8 sengepladser, hvoraf 5,8 blev udnyttet i 1995 og 4,7 i 1996.

De opgaver, som varetages på sygehuset i Qeqertarsuaq, er de samme som på de øvrige distriktssygehuse.

Økonomi

Det samlede budget er i 1998 på kr. 6.830.000, hvoraf kr. 4.582.000 er lønudgifter.

3.3.6 Uummannaq Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Uummannaq sundhedsdistrikt 2.774 personer per 1. januar 1998 og forventes at stige til 2.856 per 1. januar 2001. Befolkningstallet har været jævnt stigende fra 2.583 personer i 1987 (Grønlands Statistik 1997).

Der forventes en stigning i aldersgrupperne 7-14 år (fra 414 til 451), 15-59 år (fra 1.713 til 1.772) og 60+ år (fra 342 til 253). Kun for aldersgruppen 0-6 år forventes et fald fra 404 til 380.

Per 1. januar 1997 boede 1.271 af distriktets indbyggere i bygderne Niaqornat, Qaarsut, Ikerasaq, Saatut, Ukkusissat, Illorsuit og Nugaatsiaq (FL98).

Sundhedsbetjening

Distriktssygehuset har en kapacitet på 25 sengepladser, hvoraf gennemsnitligt 10,4 blev benyttet i 1995 og 11,4 i 1996.

Opgaverne er de samme som på de øvrige distriktssygehuse i regionen.

Økonomi

Det samlede budget er i 1998 på kr. 13.714.000, hvoraf kr. 10.146.000 er udgifter til løn.

3.3.7 Upernavik Sundhedsdistrikt
Befolkningsudvikling

Ifølge Grønlands Statistiks Befolkningsprognose fra 1998 udgjorde befolkningen i Upernavik sundhedsdistrikt 2.872 personer per 1. januar 1998 og forventes at stige til 2.965 per 1. januar 2001. Befolkningstallet har været stigende fra 2.229 personer i 1987 (Grønlands Statistik 1997).

Der forventes en stigning i aldersgrupperne 7-14 år (fra 431 til 499), 15-59 år (fra 1.715 til 1.778) og 60+ år (fra 205 til 225). Kun for aldersgruppen 0-6 år forventes et fald fra 521 til 463.

Per 1. januar 1997 boede 1.696 af distriktets indbyggere i bygderne Upernavik Kujalleq, Kangersuatsiaq, Aapilattoq, Tussaaq, Naajaat, Inarsuit, Tasiusaq, Nutaarmiut, Nuussuaq og Kullorsuaq (FL98).

Sundhedsbetjening

Distriktssygehuset har en kapacitet på 14 sengepladser, hvoraf 14,7 blev udnyttet i 1995 og 11,6 i 1996.

Opgaverne er de samme som på de øvrige distriktssygehuse.

Økonomi

Det samlede budget er i 1998 kr. 16.961.000, hvoraf kr. 11.535.000 er lønudgifter.

3.3.8 Sammenfatning
I Aasiaat, Qasigiannguit og Qeqertarsuaq sundhedsdistrikter forventes fald i det samlede indbyggertal, i Kangaatsiaq og Ilulissat stigninger. Kun i Ilulissat forventes en stigning i antallet af indbyggere i alderen 0-6 år. I de øvrige distrikter i Diskoregionen forventes et fald i denne aldersgruppe.

Såvel i 1995 som i 1996 var der en stor uudnyttet sengekapacitet i Diskoregionen, d.v.s. på sygehusene i Aasiaat, Qasigiannguit, Ilulissat og Qeqertarsuaq. I 1995 var der 15,9 uudnyttede sengepladser, mens tallet i 1996 var steget til 24,6. Medregnes sygehusene i Uummannaq og Upernavik drejer det sig om i alt 29,8 sengepladser i 1995 og 40,6 sengepladser i 1996.

Det kan endvidere konstateres, at der er store forskelle i de enkelte distrikters samlede kapacitet i forhold til befolkningsantallet i distriktet.

3.4 Personalesituationen
De største rekrutterings- og fastholdelsesproblemer i det grønlandske sundhedsvæsen finder man inden for læge-, sygeplejerske-, jordemoder-, lægesekretær- og hospitalslaborantgruppen.

3.4.1 Den generelle udvikling
Som det fremgår af skemaet nedenfor, er vikarandelen blandt lægerne steget betydeligt i perioden 1994-1997. Andelen af ubesatte sygeplejerskestillinger er ligeledes steget i den samme periode, idet der var 44 ubesatte sygeplejerskestillinger i december 1997 i forhold til 21 i 1994.

Tabel 1. Udviklingen inden for en række personalegrupper 1994 og 1997 for Grønland som helhed
Stillingsbetegnelse Norm. 1994 Heraf besat okt. '94 Heraf vikarer Norm. 1997 Heraf besat dec. 1997 Heraf
vikarer
Læger 78 71 25 78 74 33
Sygeplejersker 209 188 47 234 190 46
Sundhedsmedhjælpere 288 227 0 235 195 1
Jordemødre 15 14 2 20 10 3
Fysioterapeuter 11 10 1 12 11 4
Lægesekretærer 30 30 5 47 22 3
Hospitalslaboranter 23 20 9 25,5 19,5 7
Sundhedshjælpere 0 0 0 7 5 0
I alt 73,5 61,5 8 72 57,5 11
Jordemodersituationen er ligeledes blevet forværret i perioden, idet man i december måned 1997 kun havde besat halvdelen af de 20 normerede stillinger, heraf 3 i vikariater. Specielt jordemoderstillingerne i distrikterne har været ramt af vakancer.

For lægesekretærerne gælder det, at der i december 1997 kun var besat 22 ud af 47 normerede stillinger. Der manglede 6 hospitalslaboranter.

I følge den nyeste opgørelse per 24. februar 1998 er der sket en forværring af rekrutteringssituationen, idet der er 11 ubesatte lægestillinger ud af i alt 81 normerede stillinger i Grønland. Ud af de 81 stillinger er der kun 43 fastansatte læger, mens 31 er ansat som vikarer.

For gruppen af sygeplejersker gælder, at ud af i alt 242,25 normerede stillinger er der kun 139,25 fastansatte, mens 66 er ansat i vikariater. 37 sygeplejerskestillinger er ubesatte.

Den negative udvikling inden for rekruttering og fastholdelse af personale i det grønlandske sundhedsvæsen bør naturligvis vække stor bekymring og udgør et af de mest væsentlige argumenter for en regionalisering. De seneste overenskomstresultater har ikke haft og forventes heller ikke at få en positiv effekt på rekruttering og fastholdelse af personale i det grønlandske sundhedsvæsen.

3.4.2 Udviklingen i Diskoområdet
Kangaatsiaq : Lægestillingen i Kangaatsiaq har været meget vanskelig at få besat, siden den blev normeret i 1993. Stillingen har kun været besat et par gange og dette med korttidsvikarer. I flere år har der været problemer med at besætte såvel stationssygeplejerske- som sundhedsmedhjælperstillingerne.

Aasiaat : Selv i perioder med fast chefdistriktslæge har der været perioder, hvor denne har måttet sidde alene trods en normering på 4 lægestillinger. Dette har dog forbedret sig noget det sidste års tid. Sygeplejerskesituationen har i sammenligning med mange andre distrikter været nogenlunde stabil. Det har dog også i mange tilfælde været nødvendigt at ansætte vikarer i ledige stillinger. Sundhedsmedhjælpergruppen på selve sygehuset har været ret stabil, omend der er enkelte ledige stillinger, men på bygderne står begge stillinger ledige. Manglen på jordemoder i lange perioder har givet yderligere merarbejde til sundhedsmedhjælperne. Laboratorieområdet har båret præg af vikaransættelser og senest en ubesat stilling. Fysioterapien har længe været fast besat, men denne har nu søgt 1 års orlov. Det kan nok blive vanskeligt at få stillingen besat med en vikar. Lægesekretærsituationen har længe været god.

Qasigiannguit: Til trods for fast chefdistriktslæge har det i flere år været vanskeligt at få besat den ledige distriktslægestilling, ikke engang med kortere eller længere vikaransættelser endsige ferievikar. Sygeplejerskesituationen har båret præg af vikar på vikar med huller imellem. Hvad sundhedsmedhjælperne angår, har det i adskillige år været vanskeligt at få sundhedsmedhjælpere til Qasigiannguit, og der står således i øjeblikket 5 stillinger tomme, hvoraf den ene er på bygden. Laborantstillingen har været fast besat de seneste år. Jordemoderstillingen er p.t. besat med vikar, men der har også her været vakancer i de seneste år. Der er ikke normeret fysioterapeutstilling i Qasigiannguit. Der er og har længe ikke været ansat en uddannet lægesekretær.

Ilulissat: Her er lægesituationen stærkt præget af, at der det seneste år ikke har været en fast ansat læge. Chefdistriktslægestillingen har været søgt besat flere gange, uden at nogen har reflekteret på annoncen. De øvrige lægestillinger har været besat med kortere- eller længeretids ansatte vikarer. Situationen er således meget uholdbar. På sygeplejerskeområdet har situationen været nogenlunde stabil, dog med enkelte vikaransættelser i ledige stillinger. Sundhedsmedhjælperne er meget trofaste, og alle stillinger er besat, selv på bygderne. Jordemoderstillingen har kun været besat i perioder og står p.t. ledig. Laborantstillingen har i det sidste år kun været besat med langtids vikar, mens de 2 lægesekretærer samt fysioterapeuten har været ansat i mange år.

Qeqertarsuaq: Mens den fastansatte chefdistriktslæge har haft orlov siden sommeren 1997, har det været vanskeligt at få ansat vikarer. Stillingen er p.t. ansat med 14-dages vikar, og der har været flere perioder, hvor DSF har måttet anmode Ilulissat eller Aasiaats læger om at holde lægevagt også for Qeqertarsuaq. I perioden efter 1993 har det været meget vanskeligt at rekruttere sundhedsmedhjælpere til Qeqertarsuaq, hvorfor man i 1994 omnormerede sundhedsmedhjælperstillinger til sygeplejerskestillinger. Der er således i dag kun een sundhedsmedhjælper samt alle 3 sygeplejerskestillinger besat. Det er således ikke muligt i dag at forestå fødsler i distriktet. Der er ikke normeret hverken jordemoder, hospitalslaborant eller fysiterapeut, men een af assistenterne på kontoret er under uddannelse til lægesekretær.

3.5 Relationer til Direktoratet for Sundhed og Forskning
Den overordnede struktur i sundhedsvæsenet fremgår af omstående figur:
Som det fremgår af figuren, refererer alle distriktssygehuse på linie med Dronning Ingrids Hospital og andre institutioner direkte til Direktoratet for Sundhed og Forskning. For Diskobugten vedkommende er det således de 7 chefdistriktslæger, der hver enkelt, som øverste leder i sundhedsdistriktet, har det samlede ansvar for økonomi og aktivitet over for Direktoratet.

Den nuværende kompetencefordeling i Direktoratet for Sundhed og Forskning i forhold til distrikterne er funktionel, d.v.s. der er ikke enhedsledelse. Distrikterne er underlagt de forskellige kontorer i Direktoratet for Sundhed og Forskning afhængigt af det konkrete sagsområde, og chefdistriktslægerne har således ikke én chef, men mange. I økonomiske spørgsmål, såsom normeringer og budget, er det Økonomikontoret, der er den overordnede instans, forebyggelse og sundhedsfremme hører under Paarisa, sundhedsfaglige spørgsmål rettes til de faglige konsulenter og beslutninger om anskaffelser, anlæg og personaleadministration m.v. træffes i Sundhedskontoret.

De mange små selvstændige sygehuse med egen ledelse og eget budget kan umiddelbart give indtryk af en meget decentraliseret organisationsstruktur, men netop de mange små enheder har været medvirkende til at samle en del udgiftsarter, der vedrører distrikterne, på centrale konti. Det drejer sig om særlige ydelser til ansatte, eksempelvis bohaveflytning, annoncering efter personale, chartring af fly til patientevakueringer og bygdebesøg, større apparaturanskaffelser og anlægsudgifter. Baggrunden for denne konstruktion er til dels historisk, men først og fremmest begrundet i, at der på disse områder er tale om udgiftsposter, som, p.g.a. de små budgetenheder, kan udvise store udsving fra år til år eller er vanskelige eller umulige at påvirke fra distriktet.

Den nuværende struktur medfører principielt en forholdsvis høj grad af lokal autonomi, men de små budgetter og normeringer er til gengæld hæmmende for handlefrihed og fleksibilitet. Strukturen er endvidere meget sårbar over for rekrutteringsproblemer, da der er behov for at finde egnede ledere til de mange distrikter. Mange vakancer eller hyppige skift blandt de chefdistriktslægeansatte har gjort det særdeles vanskeligt at bevare kontinuitet og kvalitet i varetagelsen af ledelsesopgaverne. De komplekse relationer til Direktoratet for Sundhed og Forskning forstærker yderligere de ledelsesproblemer, der er en naturlig følge af den manglende kontinuitet og erfaring blandt chefdistriktslægerne.

3.6 Relationer mellem distriktssygehusene og Dronning Ingrids Hospital
I det følgende afsnit vil de forskellige relationer mellem distriktssygehusene og Dronning

Ingrids Hospital blive gennemgået.(2)

For det første sker der en lægelig rådgivning af distriktssygehusene i konkrete patientspørgsmål af de på Dronning Ingrids Hospital ansatte speciallæger. Denne rådgivning udmønter sig i:
  • telefoniske henvendelser til overlægerne på Dronning Ingrids Hospital
  • veksling af breve og laboratorieprøvesvar
  • vurdering af fremsendte hjertemålinger og røntgenbilleder
  • telemedicinske konsultationer
For det andet sker der henvisning af patienter til vidtgående udredning og behandling på Dronning Ingrids Hospital:
  • kirurgiske patienter, herunder ortopædkirurgiske
  • risikofødsler fra distrikterne med henblik på fødsel eller kejsersnit
  • medicinske patienter, herunder patienter til rehabilitering, og EEG udredning.
  • psykiatrisk vurdering og behandling
  • patienter til øjenspecialet
  • patienter til øre-næse-halsspecialet
For det tredje sker der visitation af patienter til vidtgående udredning og behandling i Danmark m.v. Patientkontoret på Dronning Ingrids Hospital har sekretariatsfunktionen vedrørende billetbestilling, underretning af Grønlænderhjemmet m.v.

Derudover varetages sekretariatsfunktionen for Visitationsnævn, herunder udarbejdelse af ventelistestatistik.

For det fjerde har Dronning Ingrids Hospital Evakueringsvagten, d.v.s. et døgnberedskab for rekvirering af evakuering efter vurdering af vagthavende overlæge. Denne formidler akut overflytning af livstruet patient fra det enkelte distrikt til Dronning Ingrids Hospital eller til behandlingsinstitution i udlandet.

For det femte er der speciallægerejser fra Dronning Ingrids Hospital til servicering af distrikterne (se bilag 2, som afspejler speciallægerejserne fra Dronning Ingrids Hospital til distrikterne i 1997). Der er ingen formaliserede normer for og krav til denne aktivitet.

For det sjette varetages koordination og planlægning af projektkirurgiske tiltag på Dronning Ingrids Hospital.

Dronning Ingrids Hospital servicerer endvideredistrikterne på følgende områder:

Laboratorieområdet: Supervision af kystens sygehuse fra den ledende laborant.
Udførelse af visse avancerede laboratorieydelser

Depot- og rengøringsområdet : Landsdækkende blanketdepot.
Konsulentfunktion på rengøringsområdet, herunder sygehushygiejne

Teknisk Team Grønland: Teknisk Afdeling, DIH, og Direktoratet for Sundhed og Forskning samarbejder om servicering af kystens distrikter inden for tekniske tilsyn, reparationer og nyinstalleringer.

Apoteket på Lægeklinikken fungerer som sekretariat for Lægemiddelkomitéen, der har en regulerende funktion overfor lægemiddelforsyningen af distrikterne.

3.7 Relationer til rejsende speciallæge fra Danmark og Rigshospitalet
Rejsende speciallæger har gennem flere årtier berejst de enkelte sundhedsdistrikter. Bevillingerne til speciallægebetjeningen har stabiliseret sig omkring 77 rejseuger, fordelt på samtlige fra Danmark udgåede konsulentrejser. De senere år har speciallægerne repræsenteret følgende specialer: Børnesygdomme, øjensygdomme, øre-næse-halssygdomme, børnepsykiatri og audiologi. Målet har overordnet været, at hvert sundhedsdistrikt årligt skulle have konsulentbesøg, bortset fra audiologi og børnepsykiatri, hvor man arbejder med en 3-årlig turnus.

Indrapporteringen af antallet af konsultationer samt foretagne operationer er mangelfuldt registreret. Rejseomfanget for 1997 fremgår af bilag 2.

Planlægningen af speciallægebetjeningen har indtil Grønlands Hjemmestyre, overtog sundhedsområdet 1/1 1992, været funderet hos de specialeansvarlige professorer på Rigshospitalet.

Efter 1/1 1992 var det meningen, at rejseaktiviteten skulle koordineres af de specialeansvarlige overlæger på Dronning Ingrids Hospital. Rekrutteringsproblemerne med besættelsen af øre-næse-hals- og øjenlægestillingen har vanskeliggjort denne planlægning. Opgaven søges nu løst af DIH’s cheflæge og Direktoratets lægefaglige konsulent.

De ovennævnte specialer skal ved en regionalisering fortsat betjene de enkelte sundhedsdistrikter med konsultationer. Derimod kan en centralisering=afvikling af operationer inden for øjen- og øre-næse-halsspecialet med fordel planlægges at skulle ske på kun ét sygehus i regionen. Et eksempel herpå er det i 1997 gennemførte projekt med øjenoperationer for grå stær.

Forhold til Rigshospitalet
Grønlandske patienter, som visiteres til Danmark, indlægges almindeligvis på Rigshospitalet. Hospitalsopholdet nødvendiggør et patientrelateret samarbejde mellem de stedlige sygehuse, Grønlænderhjemmet, det stedlige socialkontor samt den behandlende afdeling. På det lægelige plan sker der ofte lægefaglig rådgivning fra Rigshospitalets læger til distrikterne. En regionaliseringsproces kan ikke tænkes at påvirke dette samarbejde.

På det behandlingsmæssige område sker der ofte en "fjernbehandling" af patienter på de lokale sygehuse efter direktiver fra Rigshospitalets læger. Den afsluttende kemoterapi af cancerpatienter er et eksempel på en sådan behandlingsform, som med fordel kan hjemtages til et regionssygehus, som dog først skal "geares" til opgaven med passende efteruddannelse af personale samt med arbejdsmiljøbeskyttende foranstaltninger. P.t. kan denne behandling alene tilbydes på Dronning Ingrids Hospital.

3.8 Indbyrdes relationer mellem sygehusene
Den nuværende struktur består, som nævnt, af mange små selvstændige enheder og sikrer dermed lokal beslutningskompetence med hensyn til opgavevaretagelse, økonomi og personale inden for de af Direktoratet afstukne rammer. Det samarbejde, der i dag foregår mellem sygehusene, sker derfor på uformel basis eller i kraft af enkeltstående tilfælde af intervention fra Direktoratets side.

I kraft af de selvstændige distriktsbudgetter og den enkelte chefdistriktslæges budgetansvar kan et samarbejde med nabodistrikter give anledning til økonomiske eller administrative problemer. Patientimport og personaleeksport vil, alt andet lige, være en økonomisk belastning for det flittige og offervillige distrikt. I modsætning til forbruget er det endvidere sådan, at aktiviteten kun delvist registreres, hvorfor det kan være vanskeligt for det produktive distrikt at forklare og dokumentere årsagen til eventuelle budgetoverskridelser. Såfremt distrikterne ikke hjælper hinanden lige meget, forudsætter et budgetneutralt samarbejde, at der kompenseres ved at sende regninger eller ved at få foretaget rokeringer via Direktoratet i forbindelse med finanslovens tillægsbevillinger.

Disse hæmmende faktorer til trods har der været, og er der vedvarende, mange eksempler på værdifuldt samarbejde distrikterne imellem, eksempelvis på fødselsområdet og med hensyn til fysioterapi, udlån af apparatur, medicin, transitpatienter og koordination af speciallægevirksomhed, hvilket katarakt-projektet i 1997 er et eksempel på.

Tilbøjeligheden til at opbygge, udvikle og vedligeholde uformelle samarbejdsrelationer på tværs af distriktsgrænser er dog meget afhængig af kollegiale bånd og venskaber og dermed meget sårbar over for stor personaleudskiftning.

3.9 Det lokale sundhedsvæsens relationer til andre lokale sektorer
Samarbejdet udøves på det formelle plan primært gennem sundhedsnævnene. Der er i samtlige distrikter etableret sundhedsnævn i henhold til Landstingsforordning nr. 7 af 30. oktober 1992 om sundhedsvæsenets styrelse og organisation. Sundhedsnævnet udarbejder årlige planer, som før fremsendelse til Direktoratet for Sundhed og Forskning, godkendes i de enkelte kommunalbestyrelser.

Det lokale tværfaglige samarbejde mellem social- og sundhedsvæsenet er derudover formaliseret ifølge Landstingsforordning nr. 14 af 1. november 1982 om tværfagligt samarbejde i sociale sager. Sundhedsvæsenet bidrager nogle steder til SSPK-samarbejde t.

Der er endvidere i mange distrikter en forventning om, at ansættelsen af kommunale forebyggelses-konsulenter vil være en styrkelse af det tværfaglige samarbejde.

Dertil kommer, at sundhedsplejeordningen i distrikterne overordnet har til formål i et tværfagligt samarbejde med øvrige relevante myndigheder at medvirke til en generel sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats over for spædbørn, småbørn og skolebørn. Sundhedsplejen varetager kontrol med børnenes vaccinationsstatus ved børnevaccinationer. Herunder er omfattet sundhedsvejledning om børns legemlige og psykiske udvikling, opsøgende virksomhed samt formidling af kontakt til læger og andre myndigheder.

Hjemmesygeplejens arbejde varetages ligeledes i samarbejde med de sociale myndigheder/hjemmehjælpen og består i sygdomsbehandling, sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og genoptræning i de tilfælde, hvor en sygehusindlæggelse ikke er påkrævet, men hvor en sygeplejefaglig indsats er nødvendig. Hensigten med indsatsen er naturligvis, at patienten længst muligt kan forblive i eget hjem.

I en række mindre sundhedsdistrikter er sundheds- og hjemmesygeplejen en kombinationsstilling, hvilket er en vanskelig konstruktion såvel organisatorisk som fagligt.

Socialmedicin og forebyggelse varetages ligeledes i samarbejde med kommunernes social-, kultur- og undervisningsforvaltninger. Området for samarbejdet spænder fra alkoholproblemer, incest, vold og selvmord til tilrettelæggelse af hjemmehjælps- og plejeordningen og etablering af bokollektiver for handicappede.

4 Trafikstruktur og sundhedsvæsenets anlægsplaner i Diskoregionen


4.1 Trafikstruktur
Trafikstrukturen og beflyvningssikkerheden/-regulariteten udgør en vigtig parameter i forbindelse med planerne om en regionalisering af sundhedsvæsenet.

P.t. råder kun Ilulissat over en landingsbane til fastvingede fly. I de af denne redegørelse omfattede distrikter planlægges imidlertid anlæg af landingsbaner til fastvingede i Aasiaat (1998), Uummannaq (1998) og Upernavik (2000).

I forlængelse af anlægsplanerne skal udpeges et trafikknudepunkt i Diskoregionen. Placering heraf er af afgørende betydning for regionaliseringsmulighederne, hvorfor endelig fastlæggelse af sundhedsvæsenets struktur ikke er hensigtsmæssig, førend beslutning om trafikknudepunkt er truffet.

4.2 Sundhedsvæsenets anlægsplaner
I forbindelse med planlægning af en regionalisering de konkrete anlægsplaner af væsentlig betydning. I det følgende skema vises anlægsplanerne for de berørte sygehuse (3).

Tabel 2. Anlægsplaner for Disko-regionen i 1998 samt i budgetoverslagsårene
Kangaatsiaq Ingen planer
Aasiaat Planlagt nybyggeri i budgetoverslagsårene
Qasigiannguit Facaderenovering 1998. Indvendig renovering i budgetoverslagsåreneårene
Ilulissat Ingen planer
Qeqertarsuaq Nybygning planlægges, og der er igangværende overvejelser vedr. placeringen heraf
Uummannaq Ingen planer; nyrenoveret sygehus
Upernavik Ingen planer; nybygget sygehus
De høje byggeomkostninger og de meget tidskrævende og komplicerede byggeprojekter stiller således krav om en langsigtet og målrettet planlægning. I relation til regionaliserings-overvejelser er det derfor væsentligt af få fastlagt størrelse og funktioner i byggeriet. Der skal tages stilling til sengekapacitet, røntgenfaciliteter, køkken m.v.

Af betydning for regionaliseringsovervejelser i Disko-regionen er stillingtagen til det planlagte nybyggeri i Aasiaat, hvor kapaciteten tilpasses nuværende og forventede fremtidige patientgrundlag og opgaver.

Uden for sundhedsvæsenets regie planlægges opførelse af en plejeafdeling til aldersdomshjemmet i Ilulissat.

5 Telemedicin
Det vil ligesom i Nordnorge være en nærliggende mulighed at supplere en regionalisering med indførelsen af telemedicin.

Telemedicin vil grundlæggende sige at udøve lægegerning på afstand. Som sådan er der foregået telemedicin i Grønland i mange år i form af telefonrådgivning fra Dronning Ingrids Hospital til kysten, og fra distriktssygehusene og til sygeplejerskestationerne i bygderne. Det nye består i brugen af den ny teknologi, som giver mulighed for at foretage videokonsultationer og overføre lyd og billeder.

I sin undersøgelse af telemedicin vurderer Thomas Stensgaard (4), at fordelene ved telemedicin er en forbedret diagnostik og en øget kompetence hos personalet. Patienterne virker generelt tilfredse med telemedicin. Derimod kan der ikke siges noget sikkert om de økonomiske konsekvenser af en indførsel af telemedicin, selvom erfaringerne trækker i retning af, at telemedicin ikke sparer penge, men giver en bedre kvalitet i patientbehandlingen.

De områder, som ifølge Thomas Stensgaards spørgsmål til distrikterne er mest interessante, er radiologi, dermatologi og ultralyd. Erfaringer fra udlandet tyder endvidere på, at telemedicin kan være et meget værdifuldt værktøj på det psykiatriske område.

I et regionaliseringsperspektiv kan man forestille sig, at telemedicin kan:

A : Forbedre kontakten mellem Aasiaat/Ilulissat og Dronning Ingrids Hospital med overførsel af røntgenbilleder, scopi-billeder og ultralyd for "second opinion" fra specialisterne på Dronning Ingrids Hospital, samt videokonferencer med specialister på Dronning Ingrids Hospital.

B :Forbedre kontakten mellem Aasiaat/Ilulissat og Disko-områdets andre byer ved gennemførsel af videokonsultationer samt eventuelt scopi-billeder.

Telemedicin kan således sikre et teleteknisk "nærvær" af lægelig ekspertise på steder uden stationær eller med begrænset lægebemanding .

6 Sundhedsvæsenets økonomiske struktur
I samtlige sundhedsdistrikter er der normeret læger, sygeplejersker, sundhedsmedhjælpere og andet sundhedsfagligt personale, afhængig af sundhedsdistriktets størrelse.

I alle 17 sundhedsdistrikter opretholdes et døgnberedskab alle årets 365 dage, hvor antallet af personer på vagt på sygehuset og i hjemmet afhænger af distriktets størrelse, men hvor alle sundhedsdistrikter uanset størrelse opretholder et minimums-vagtberedskab. Derudover er der i samtlige distrikter mulighed for at henvende sig i den ambulante konsultation, hvor åbningstiden igen er afhængig af distriktets størrelse.

Med de nuværende normeringsprincipper, hvor der i de enkelte sundhedsdistrikter i forhold til nuværende funktioner er tale om en minimumsnormering og kun i begrænset omfang er afsat midler til vikardækning i forbindelse med ferie, barsel, kurser og sygdom, vil det være meget vanskeligt at overføre normeringer til et eventuelt regionssygehus, uden at det vil reducere kvaliteten af den primære sundhedstjeneste.

Der vil først blive mulighed for overførsel af normeringer fra et distriktssygehus til et regionalsygehus i det øjeblik, der tages beslutning om nedlæggelse af et døgnberedskab hos læger og andre hjælpepersonaler såsom sygeplejersker, sundhedsmedhjælpere, jordemødre, laboranter etc. Endvidere er det nødvendigt at forholde sig til, hvorvidt sengeafsnittet på distriktssygehuset skal opretholdes, eller om der kun skal være få senge til nødstilfælde, indtil patienten kan stabiliseres og transporteres ud af distriktet. Derved kan vagtberedskabet, og dermed antallet af normeringer, reduceres til f.eks. telefonvagt, ligesom diverse servicefunktioner ville kunne reduceres.

De syv sundhedsdistrikter, der fokuseres på i første omgang, har en samlet omsætning på godt kr. 100 mio. Dertil kommer, at man ved etablering af en regionsledelse må forvente en udlægning af opgaver og tilhørende ressourcer finansieret i dag fra centrale konti på ca. kr. 5-10 mio. Der således en samlet ramme på op til ca. kr. 110 mio, som skal dække de kommende aktiviteter i regionen og overflytningen af opgaver til og fra regionen.

Tager man udgangspunkt i Normeringsrapportens forudsætninger (5) om aktivitet og bemanding i de syv sundhedsdistrikter er der tale om netop at kunne flytte 10,3 normeringer ud af samlet 276,8 stillinger. Såfremt forudsætningerne er robuste, tydeliggør disse beregninger, at det er bydende nødvendigt at revurdere opgaverne omkring det akutte beredskab, hvis man ønsker at etablere et regionssygehus uden tilførsel af betydelige midler udover den nuværende økonomiske ramme.’

7 Forslag til regionalisering i Diskoregionen
De følgende første 3 modeller er et resultat af arbejdsgruppemødet i Ilulissat. Deltagerne i dette møde var som nævnt chefdistriktslæger og ledende sygeplejersker fra regionens sygehuse samt repræsentanter fra Dronning Ingrids Hospital og Direktoratet for Sundhed og Forskning.

Med henvisning til rekrutteringsvanskelighederne generelt, samt især rekrutterings-problemerne vedrørende speciallæger på Dronning Ingrids Hospital, blev det allerede indledningsvist på mødet konstateret, at opbygning af et regionssygehus i Diskoregionen med egne specialer er umulig, men at det ville være overordentlig hensigtsmæssigt med en almen kirurgisk aktivitet i regionen under faglig ledelse af Dronning Ingrids Hospital.

Som redskab til at identificere alternative modeller tog arbejdsgruppen udgangspunkt i 3 variabler, som er kerne-elementer i regionaliseringsovervejelser:

Hvilke funktioner/opgaver skal udføres et givet sted?

Hvilken bemanding skal der være?

Hvordan skal regionen ledes?

I logisk forlængelse af de 2 første spørgsmål vil overvejelserne tillige direkte indebære stillingtagen til behandlingsteknologisk udstyr og fysiske rammer i øvrigt.

Arbejdsgruppen blev på mødet inddelt i tre undergrupper, som på baggrund af gruppearbejder blev bedt om at fremkomme med udkast til en fremtidig regionalisering m.h.t. minimumsberedskab, regionsopgaver og ledelsesstruktur.

I forbindelse med fremlæggelserne fra grupperne tegnede der sig tre overordnede modeller: En moderat model, en mere vidtgående model, som tog udgangspunkt i en regional centralisering, og en såkaldt udviklingsmodel. De to førstnævnte modeller kan med fordel anskues som yderpunkter i et kontinuum, hvorimod den tredje model, som navnet siger, har fokus på en tidsmæssig proces.

Nedenstående er et sammendrag af de elementer, som blev præsenteret i forbindelse med gruppefremlæggelserne.

7.1 Den moderate model
Distrikterne fortsætter uændret i forhold til den principielle situation i dag, hvad angår ledelse, bemanding, økonomi, mens der sker en ændring m.h.t. opgavevaretagelsen de enkelte steder. Ansvaret for/kravet om, at der kan gennemføres akutkirurgi og fødsler, fjernes således i de mindre distrikter, d.v.s. Qeqertarsuaq og Qasigiannguit. Begrundelsen herfor er de nuværende problemer med rekruttering af jordemødre og læger, der besidder de nødvendige kvalifikationer, samt problemerne med at vedligeholde den fornødne ekspertice i områder med et beskedent befolkningsgrundlag.

En konsekvens af denne opgavereduktion i de små distrikter bliver et behov for flytning af patienter og fødende til et større distrikt i regionen eller til Dronning Ingrids Hospital. Begge alternativer vil nødvendiggøre en kapacitetsforøgelse disse steder for at hindre, at slutresultatet bliver stigende ventelister.

7.2 Regionscenter-modellen
Denne model tager udgangspunkt i en omfattende ændring af de nuværende forhold inden for ledelse, bemanding, økonomi og opgavefordeling i distrikterne.

Regionen opbygges som en satellit/metropol-model med Ilulissat og Aasiaat sygehuse som basissygehuse, hvorom de mindre distrikter grupperer sig, jvf. den nordnorske model beskrevet i afsnit 1.5.

Regionen samles under en fælles ledelse med et fælles budget, idet der på ét af basissygehusene etableres en trojka-regionsledelse bestående af en lægechef, som er overordnet klinisk ansvarlig i regionen, en sygeplejerskechef, som har ansvar for sygeplejen i regionen samt en administrativ leder, som er ansvarlig for økonomi/planlægning i regionen. Regionsledelsen har dermed dispositionsret over de samlede normeringer og bevillinger og har - under hensyntagen til ansættelsesvilkår og personalepleje - den dermed forbundne fleksibilitet.

Det ledelsesmæssige ansvar kunne endvidere omfatte Uummannaq og Upernavik sundhedsdistrikter.

Qasigiannguit, Qeqertarsuaq og Kangaatsiaq omdannes i følge denne model til sygeplejerskestation, der bliver lægebetjent fra et basissygehus. Denne lægebetjening kan, afhængigt af rekrutteringsmulighederne, bestå i, at en alment praktiserende læge har bopæl i byen eller i form af regelmæssige lægekonsultationer nogle dage om ugen.

De beredskabsmæssige forpligtigelser vedrørende akutkirurgi og fødsler overflyttes til et basissygehus (se definition afsnit 9.1), som planlægges at være henh. Aasiaat for Kangaatsiaq's vedkommende og Ilulissat for Qeqertarsuaq's og Qasigiannguit's vedkommende. Basissygehusene har ansvaret for at opretholde og understøtte hinanden i følgende funktioner:
  • Det akutkirurgiske beredskab for regionen
  • Jordemoderfunktionen
  • Laboratoriefunktionen
Der er ikke anbefalet specialer i regionen, idet behovet for speciallægebetjening skal dækkes fra henh. Dronning Ingrids Hospital og Danmark.

7.3 Udviklingsmodellen
Med hensyn til den tredje model, udviklingsmodellen, så indebærer denne model i første omgang kun en ændring i ledelsesmæssig henseende, idet der ønskes etableret en regionsledelse i Disko-regionen med et fælles budget, mens de nuværende funktioner og bemandingen på de enkelte sygehuse foreslås at fortsætte uændret i forhold til i dag. Modellen forudsætter således, at regionsledelsen ikke umiddelbart får handlefrihed til at foretage strukturmæssige og kapacitetsmæssige ændringer. Et væsentligt element i modellen er forslag om nedsættelse af en reformkommission, som skal kulegrave hele sundhedsområdet forud for iværksættelse af en regionalisering.

Generelt vedrørende forslagene:

Der var generelt enighed i arbejdsgruppen om, at reduktionen af krav til funktioner/opgaver i de små distrikter er uomgængelig og bør ivæksættes snarest muligt af hensyn til rekrutterings- og fastholdelsesproblemerne, hvilket udviklingsmodellen dog ikke tager højde for. En isoleret implementering af denne model vil dermed betyde en længerevarende iværksættelse af omstruktureringer af sundhedsvæsenet og dermed en udsættelse af problemløsningen.

Den tilsyneladende forringelse af lægebetjeningen i kraft af reduktionen i funktionskravene i.f.t den principielle/planlagte lægebetjening i dag skal ses i lyset af den reelle situation og dermed de nuværende rekrutteringsvanskeligheder. Alternativet til en fastboende eller besøgende alment praktiserende læge er i dag perioder uden en læge eller med uerfarne korttidsvikarer.

Positivt vurderet vil den primære sundhedstjeneste blive mere synlig og de socialmedicinske opgaver mere centrale i hverdagen.

Der var ligeledes enighed om, at der var et stort behov for øget regionalt samarbejde, og at den nuværende ledelses- og budgetstruktur virker hæmmende for noget sådant. Afgivelse af suverænitet fra de nuværende chefdistriktslæger vandt derimod ikke fuld tilslutning på kort sigt.

7.4 Forsøg på fællesnævner
De efterfølgende overvejelser i form af en integreret model og anbefalinger er udarbejdet af Direktoratet for Sundhed og Forskning i forlængelse af arbejdsgruppes møde i Ilulissat i februar 1998 og bygger på udkommet af arbejdsgruppens møde samt på tilkendegivelser og tilbagemeldinger fra medlemmerne af arbejdsgruppen.

Umiddelbart forekommer de ovenstående 3 modeller uforenelige. Én af dem vil lidt, en anden meget og en tredje næsten ingenting - på kort sigt.

Med skyldig respekt for behovet for yderligere analyse samt ikke mindst skyldig respekt for det, der fungerer i dag og ikke bør ødelægges, kan der imidlertid være basis for en syntese, en fællesnævner.

Fællesnævneren skal skabes dels ved hjælp af et tidsperspektiv, der muliggør gennemtænkte konkrete ændringer, dels en differentieret ændringsstrategi, der tager hensyn til den aktuelle situation og minimerer forandringsomkostningerne ved at bevare de velfungerende enheder og påbegynde forandringerne, hvor der er problemer.

Dernæst er der behov for en kreativ og effektiv udnyttelse af det i distrikterne værende sundhedspersonale og fysiske faciliteter. Ved en flytning af sygehusopgaver væk fra de mindre distrikter efterlades et endnu større behov, end der er i dag, for at tænke i samdrift og i tværfaglighed. Parallelsystemer med dårlig udnyttelse af det knappe sundhedspersonale og de bekostelige institutionsbyggerier bør elimineres mest muligt. Der er med andre ord stærke argumenter for at kopiere den udvikling, der er set i andre lande, med integration mellem det primære sundhedssystem og pleje- og alderdomshjemmene.

Ligeledes i lyset af den internationale udvikling, hvad angår behandlingsteknologiske fremskridt og uddannelsesmæssig specialisering af sundhedspersonalet, kan der heller ikke herske tvivl om, at der i Diskoregionen må arbejdes hen imod at samle de egentlige sygehusopgaver på ét sted, og at det faglige ansvar for den kirurgiske aktivitet bør placeres på DIH. Specialiserede kirurgiske indgreb skal udføres af tilrejsende specialister fra DIH eller fra udlandet. Til støtte for disse synspunkter henvises til Sundhedsstyrelsen’s publikation fra marts 1998 "Kvalitet I Sundhedsvæsenet", hvor der på basis af kliniske erfaringer anbefales et befolkningsgrundlag på 200.000 - 250.000 for kirurgiske behandlingsopgaver.

Koncentrationen af behandlingsopgaver på et sted vil medføre en forøget patienttransport, hvorfor dette sted bør placeres i regionens trafikknudepunkt.

Den samlende model har dermed som slutmål, at der er ét basissygehus i regionen med akutkirurgisk beredskab. Vejen dertil går via en projektfase til etablering af fælles ledelse og økonomi for sundhedsbetjeningen. Processen indledes med snarest muligt at samle distrikterne under de 2 største sygehuse, nemlig Ilulissat og Aasiaat.

8 Forslag til fremtidige strukturændringer i Diskoregionen
De ovenfor nævnte præmisser for en fællesnævner danner grundlag for nedenstående anbefalinger.

I disse anbefalinger forekommer visse begrebsmæssige nyskabelser, eller begreber som i dag anvendes på anden måde, hvorfor de indledningsvist vil blive defineret:

8.1 Definitioner
A. Basissygehus : Sygehus, der altid er i stand til at foretage akutkirurgi, nødkirurgi samt varetage fødsler. Kræver tilstedeværelse af kirurgisk orienterede læger, anæstesisygeplejerske, laborant og jordemoder i døgnberedskab, året rundt. Fra basissygehuset ydes også almen lægevirksomhed til by og tilhørende bygder. Ledes af chefdistriktslæge, ledende sygeplejerske og driftsleder. Betjener de i de andre byer tilknyttede sundhedscentre med kirurgi, fødsler og laboratorieydelser. Patientrelateret samarbejde med Dronning Ingrids Hospital.

B. Sundhedscenter : Lægebetjent sundhedscenter, der varetager almen lægevirksomhed over for by og tilhørende bygder. Sundhedscentret råder over skadestue, et antal sengepladser til akutte patienter, observationer samt til patienter med banale sygdomme. Der foregår ikke fødsler eller kirurgisk virksomhed. Samdrives med byens plejehjem og alderdomshjem. Råder ikke over jordemoder, laborant og anæstesisygeplejerske. Refererer ledelsesmæssigt til et basissygehus.

C. Sygeplejerskestation. Sygeplejerskebetjent sundhedscenter, hvorfra der ydes primær sundhedstjeneste samt skadestuefunktion. Der er enkelte sengepladser, indtil videretransport af patienten kan finde sted. Fødsler sker på basissygehuset. Refererer administrativt til et basissygehus.

D. Distriktssygehus under ledelse af chefdistriktslæge og ledende sygeplejerske. Varetager sygehusfunktion med udførelse af nødkirurgi og varetagelse af normale fødsler. Ved personalemangel af jordemoder, laborant og anæstesisygeplejerske refereres til nærmeste basissygehus. Administrativ egen enhed med et patientrelateret samarbejde til nærmeste basissygehus og Dronning Ingrids Hospital.

8.2 Anbefalinger((6))
  1. I erkendelse af, at regionaliseringsproccen er kompleks, men også nødvendig og presserende, anbefales, at Landstinget vedtager en hensigtserklæring om igangsætning af regionalisering af den sekundære sektor i det grønlandske sundhedsvæsen i Diskoregionen.
    I forlængelse heraf udnævnes en projektleder, der i en overgangsperiode får til opgave at fremme regionalt samarbejde, specialisering/arbejdsdeling, og implementere nedenstående samt planlægge fremtidige strukturændringer i regionen i samarbejde med direktoratet.
  2. Ilulissat omdefineres fra at være distriktssygehus i Ilulissat til at være basissygehus for byerne Ilulissat og Qeqertarsuaq med planlagt udvidelse omfattende Qasigiannguit.
  3. Aasiaat omdefineres fra at være distriktssygehus i Aasiaat til at være basissygehus for byerne Aasiaat og Kangaatsiaq.
  4. Qeqertarsuaq får status af lægebemandet sundhedscenter med en sygehjemsfunktion for patienter med behov for døgnpleje. Sygehusmæssigt og administrativt sker betjeningen fra Ilulissat, som får tilført de samlede normeringer og bevillinger i form af budgetmæssig sammenlægning.
  5. Kangaatsiaq får status af lægebemandet sundhedscenter med en sygehjemsfunktion for patienter med behov for døgnpleje. Sygehusmæssigt og administrativt sker betjeningen fra Aasiaat, som får tilført de samlede normeringer og bevillinger i form af budgetmæssig sammenlægning.
  6. Qasigiannguit fortsætter indtil videre med de samme funktioner, hvorimod sygehuset administrativt underlægges basissygehuset i Ilulissat, som får tilført de samlede normeringer og bevillinger i form af budgetsammenlægning. På længere sigt omdannes også Qasigiannguit til et lægebemandet sundhedscenter med en sygehjemsfunktion.
  7. Dronning Ingrids Hospital's speciallæger i kirurgi og anæstesiologi, gynækologi og obstetrik gøres overordnet til specialeansvarlige for den lægefaglige kirurgiske aktivitet på basissygehusene i Ilulissat og Aasiaat, og de nævnte specialer kapacitetstilpasses, som beskrevet i Landsstyreområdets ønsker til rammeudvidelse for 1999.
  8. Der indledes et formaliseret samarbejde med de kommunale myndigheder på plejehjemsområdet med henblik på at få belyst, om plejehjems- og sundhedscenterfunktionen kan integreres.
  9. Der etableres telemedicinsk forbindelse mellem sundhedscentrene, basissygehusene, og til Dronning Ingrids Hospital.
  10. Uummannaq og Upernavik fortsætter som distriktssygehuse. Ved personalemangel af jordemoder, læger, laborant og anæstesisygeplejerske planlægges Ilulissat at fungere som basissygehus.
  11. For at udnytte mulige stordriftsfordele, herunder udnyttelse af de fysiske faciliteter, anbefales en forøget opgavedeling i regionen, således at det basissygehus, der på sigt skal være det eneste basissygehus i regionen, skal danne rammen om projektkirurgi, og det andet basissygehus, der, når de trafikale muligheder er til stede, omdannes til et udvidet sundhedscenter, f.eks. med opgaver inden for fysioterapi og rehabilitering.
  12. Af hensyn til den forestående og nødvendige planlægning af nybygning af Aasiaat sygehus anbefales en hurtig stillingtagen til trafikknudepunkt i regionen.
  13. Når de trafikale muligheder er til stede, samles sygehusfunktionerne på ét basissygehus i regionen, og der etableres en fælles regionsledelse med udgangspunkt i dette sygehus.
  14. Det anbefales, at regionaliseringsarbejdet fortsætter i form af en arbejdsgruppe, der skal stille forslag til regionalisering i Sydgrønland samt en arbejdsgruppe, der skal stille forslag til regionalisering af tandplejen til senere forelæggelse for Landstinget.


9 Konsekvenser af anbefalingerne
Analysekriterier Konsekvenser
Driftsøkonomisk effektivitet Ved etablering af en mere samlet ledelse, økonomi og sygehusbehandling vil der blive tale om administrative og behandlingsmæssige stordriftsfordele. Endvidere vil der kunne foretages en decentralisering af opgaver fra direktoratet. Der vil samtidig blive tale om merudgifter til projektledelse og senere til en administrativ regionschef. Den forøgede mængde sygehusopgaver på Ilulissat Sygehus nødvendiggør en opnormering med en læge med almenkirurgisk uddannelse og nødvendigt plejepersonale m.v. Det forøgede faglige ansvar på DIH vil yderligere nødvendiggøre en normeringsudvidelse på de kirurgiske specialer.
Nuværende faciliteter, og dermed investerings-behov Modellen med indtil videre to basissygehuse, som skal varetage fødsler, akut og nødkirurgi vil forøge sengeforbruget på de to sygehuse, dog ikke ud over den nuværende kapacitet. Det må herved erindres, at der vil blive frigjort kapacitet på Ilulissat Sygehus i forbindelse med opførelsen af en plejeafdeling til alderdomshjemmet og den deraf følgende reduktion af antallet af plejepatienter på sygehuset. Samtidig reduceres behovet for sengekapacitet på de tre andre sygehuse. Der er behov for forbedrede operationsfaciliteter på det sygehus, der på sigt skal være regionens basissygehus. Der vil endvidere være behov for investeringer i telemedicinsk udstyr samt kontorfaciliteter til en projektleder.
Relationer til og konse-kvenser for DIH Det faglige ansvar for kirurgisk aktivitet overdrages til DIH, som dog samtidig opnår aflastning på anden vis p.g.a. færre patienter hertil, hvilket er særdeles ønskeligt p.g.a. DIH's nuværende kapacitetsproblemer
Transportøkonomi og transportservice Modellen vil føre til øget intern transport, men mulighed for reduceret ekstern transport. Alt i alt må der forventes en stigning i transportudgifterne.
Ledelsesstruktur og økonomistyring En samling af regionsledelserne vil medføre en mindre sårbar ledelsesstruktur og større professionalisme, synlig regionsledelse og fleksibilitet m.h.t. normeringer og bevillinger. Større fleksibilitet i opgavetilrettelæggelsen.
Relationer til andre sektorer Forventning om forøget integration, bedre koordination af samarbejde, samt forøget fokus på primærsundhedstjenesten.
Kvalitet En overførsel af den kirurgiske aktivitet kan af befolkningen opfattes som en forringelse i forhold til nærhedsprincippet. Ud fra faglige normer vil der imidlertid ske en forbedring af kvaliteten, idet der på basissygehusene opbygges en større rutine i forbindelse med operative indgreb.
Rekruttering og personalehensyn Idet kravet om fødsler og akutkirurgi i de mindre distrikter fjernes, forventes rekrutteringsproblemet at mindskes. I kraft af de ændrede faglige ledelsesforhold og fællesskabet omkring basissygehusene må forventes mindre faglig isolation.
Muligheder i forbindelse med projektkirurgi Forbedrede forudsætninger i kraft af større enheder og projekt-ledelse.
Teknologi og uddannelse Større enheder understøtter en teknologisk udvikling og uddannelsesmæssig aktivitet.
Etiske overvejelser vedr. lighed Geografisk ulighed vil stige, hvad angår nærhed til sygehus-behandling. Til gengæld vil der ske en behandlingsmæssig standardisering.


9.1 Økonomiske konsekvenser
De beskrevne anbefalinger om regionalisering i Disko-regionen tilstræbes på længere sigt at være budgetneutrale for Landskassen.

Der vil dog være behov for at kalkulere med merudgifter i omlægningsfasen: Merudgiften på kort sigt til projektledelse, kontorfaciliteter, kontorhold og mødeaktivitet vil i 1998 andrage 800.000 kr., såfremt der kan ske ansættelse m.v. medio året, og 1.200.000 kr. i 1999. Merudgiften til opnormering på Ilulissat Sygehus forventes at udgøre 400.000 kr. i 1998 og 800.000 kr. i 1999

Sammenlagt belastes Landskassen med 1.200.000 kr. i 1998 og 2.000.000 kr. i 1999.

På længere sigt vil de øgede patienttransportudgifter internt i regionen, opnormeringen på basissygehuset i Ilulissat og den ændrede ledelsesstruktur modsvares af administrative rationaliseringer og reduceret personaleforbrug ved nedlæggelse af sygehusfunktionerne i de mindre distrikter.

Det er herved taget i betragtning, at der, for så vidt angår udgifter til patienttransport, på kort sigt ikke vil være de store ændringer i forhold til den nuværende situation, idet Qeqertarsuaq sundhedsdistrikt har været uden læge i nogen tid, hvorfor sygehuset med hensyn til den sundhedsmæssige betjening reelt fungerer som et sundhedscenter som beskrevet i modellen.

Investeringerne i telemedicin søges fondsfinansieret.

Der er behov for yderlige analyse af og efterfølgende politisk stillingtagen til de økonomiske konsekvenser af de ændrede normeringer i de enkelte distrikter, det deraf følgende transportbehov og afledt heraf den samlede transportøkonomi under forskellige servicemæssige forudsætninger.

9.2 Juridiske aspekter ved en regionalisering af sygehusstruktur i Diskoregionen

Under forudsætning af, at den overordnede inddeling i sundhedsdistrikter, der som udgangspunkt følger landets opdeling i kommuner, bevares, vil der ikke være behov for ændringer i den del af lovgivningen, der beskriver denne opdeling.

Landstingsforordning nr. 7 af 30. oktober 1992 om sundhedsvæsenets styrelse og organisation og den med hjemmel heri udstedte bekendtgørelse nr. 6 af 30. marts 1993 om Grønlands inddeling i sundhedsdistrikter, vil kunne stå uændrede i deres nuværende beskrivelse af inddelingen i distrikter.

Med hjemmel i Landstingsforordning nr. 7 af 30. oktober 1992 om sundhedsvæsenets styrelse og organisation § 19, er udstedt Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 38 af 15. november 1993 om sundhedsnævn og sundhedsplaner. Både forordning og bekendtgørelse opererer med en bred personkreds ved sammensætningen af distrikternes sundhedsnævn.

Regionaliseringsbestræbelserne kan indebære en ændring af den faglige sammensætning af personalet i de enkelte distrikter, hvorfor der kan opstå behov for ændring af de regler, der beskriver sundhedsnævnenes personsammensætning.

Ændringer i strukturen inden for ledelses-, bemandings-, økonomi- og opgavefordeling i distrikterne nødvendiggør revision af Distriktslægeinstruksen fra 1959. Tilsvarende gælder for Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 7 af 30. marts 1993 om brugerbetaling i sundhedsvæsenet samt Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 22 af 17. september 1997 om bekæmpelse af rabies (hundegalskab), der henviser til chefdistriktslægen under forudsætninger, der muligvis ændres i forbindelse med regionalisering af sygehusstrukturen.

Der vil være overenskomstmæssige konsekvenser af en regionalisering, som vil kræve forhandlinger med de faglige organisationer.

Landstingsforordning nr. 15 af 6. november 1997 om sundhedsvæsenets ydelser m.v. regulerer befolkningens adgang til sundhedsvæsenet ydelser. Det vil være nødvendigt at justere de regler, der direkte beskriver borgeres retsposition, hvis forudsætningerne for reglerne ændres. Eksempelvis beskriver kapitel 3 regler om graviditet og fødsel og kapitel 6 regler om tandbehandling. Disse regler forudsætter bestemte funktioner udført i sundhedsdistriktet og en ændring af de enkelte sundhedsdistrikters funktion, kan nødvendiggøre ajourføring af lovgivningen.

Inden for Socialdirektoratets ressortområde vil der være berøringsflader til sundheds-distrikterne, der ligeledes bør tilpasses ændringer inden for sundhedsvæsenets struktur og opgavefordeling, herunder f.eks. Landstingsforordning nr. 14 af 1. november 1982 om tværfagligt arbejde i sociale sager.

10 Konklusion
Det er arbejdsgruppens opfattelse, at en regionalisering kombineret med en styrkelse af grundspecialerne på Dronning Ingrids Hospital, tilstedeværelse af et basispersonale i regionen, det nødvendige apparatur og telemedicin kombineret med ekstern ekspertise, forventes at være vejen frem mod realisering af Landsstyrets politiske mål om regionalisering og konsolidering af sundhedsvæsenets behandlings- og servicetilbud, og som samtidig sikrer en forbedret behandlingsmæssig kvalitet.

Helt grundlæggende er det centralt at understrege, at regionaliseringsdebatten er forårsaget af, at tiden er løbet fra den nuværende struktur i det grønlandske sundhedsvæsen. Det er således vigtigt at være opmærksom på, at den nuværende struktur mange steder i dag afspejler en ideél situation, som ikke længere er til stede. Som tidligere nævnt må det således i dag erkendes, at regionalisering af den sekundære sundhedstjeneste ikke længere er en mulighed, men derimod en nødvendig forudsætning for at drive et sundhedsvæsen på en kvalitetssikret måde. Den helt centrale bevæggrund for at gennemføre en regionalisering er således de massive rekrutterings- og fastholdelsesproblemer, som det grønlandske sundhedsvæsen oplever i disse år.

En regionalisering vil ikke i sig selv kunne løse rekrutteringsproblemerne, idet årsagerne til problemerne er mange, men det forventes, at en reduktion af kravet til den enkelte læge om at kunne foretage kirurgiske indgreb vil virke fremmende for rekrutteringsmuligheden.

En regionalisering vil betyde en faglig standardisering og større rutine og dermed generelt et kvalitetsløft af de sekundære sundhedsopgaver/sygehusfunktionerne.

En regionalisering, som beskrevet oven for, forventes endvidere at styrke den primære sundhedstjeneste, idet der lokalt vil blive mere fokus på disse meget vigtige opgaver, herunder betjeningen af bygderne i det enkelte distrikt. En større integration mellem den primære sundhedstjeneste og de kommunale pleje- og alderdomshjem vil kunne forbedre udnyttelsen af det sundhedsfaglige personale og andre faciliteter.

Forudsat, at det er muligt at rekruttere og fastholde kirurgisk orienterede læger, må det ligeledes forventes, at en regionalisering vil kunne bidrage positivt til at reducere ventetiderne til kirurgisk behandling. De forbedrede muligheder for projektkirurgi vil trække i samme retning.

Som tidligere nævnt er der en stor og uforbrugt sengekapacitet i Diskoregionen, som er meget ressourcekrævende for det grønlandske sundhedsvæsen. En regionalisering må således også dreje sig om at skabe større overensstemmelse mellem kapacitet og udnyttelsesgrad.

En regionalisering i form af fælles ledelse, organisation og økonomi vil endvidere fremme samarbejdet mellem de enkelte sygehuse i Diskoregionen.

Afslutningsvist er der grund til at understrege, at den fremtidige trafikstruktur er en meget afgørende parameter i regionaliseringsbestræbelserne, men som tidligere nævnt er der ikke på nuværende tidspunkt truffet endelig beslutning om denne. En regionalisering i form af ovenstående model vil bevirke, at den interne transport i regionen vil stige, og behovet for at kunne overføre akutte patienter til ét basishospital vil ligeledes stige. En kritisk faktor for den langsigtede model er således pålideligheden i beflyvningssikkerheden og den fremtidige trafikstruktur. Det kan derfor ikke anbefales, at der foretages valg af endeligt basissygehus i regionen, før denne beslutning ligger fast.

Bilagsmateriale
Bilag 1: Knud Erik Kleist: "Regionalisering". 1998.

Bilag 2: Plan for speciallægebetjening 1997.

Bilag 3: Mindretalsudtalelse ved Lars Mosgaard, medlem af Arbejdsgruppen vedrørende Regionalisering af Sundhedsvæsenet i Disko-regionen.

(1) Sundhedsredegørelsen. DSF 1997.

(2) Jvf. Bilag 1

(3) Se endvidere "Forslag til nyvurdering af sygehusstrukturen i Diskobugtregionen". DSF 1996

(4) Thomas Stensgaard: "Telemedicin i Grønland", december 1997

(5) "Normeringsprincipper: Delegation af administrativ kompetence". Direktoratet for Sundhed og Forskning 1996

(6) Bemærk mindretalsudtalelse fra Lars Mosgaard, medlem af Arbejdsgruppen vedrørende Regionalisering af Sundhedsvæsenet i Disko-regionen. Vedlagt i bilag 3.