Indsigt: Telemedicin i Grønland

Telemedicin i Grønland

I løbet af 1998 planlægges der på baggrund af indhøstede erfaringer og fremkomne ønsker og ideer for videreudviklingen af telemedicin i 1999 og evt. længere frem, herunder skal der ikke mindst planlægges for en evt. involvering af bygder i udvalgte distrikter.

Tirsdag d. 24. marts 1998
Thomas Stensgaard
Emnekreds: Sundhedsvæsenet, Telemedicin.

Indholdsfortegnelse:
INDHOLDSFORTEGNELSE
INDLEDNING
BESKRIVELSE AF DE HIDTIDIGE ERFARINGER MED TELEMEDICIN I GRØNLAND
TELEMEDICIN I SUNDHEDSDISTRIKTERNE
TELEMEDICIN PÅ DRONNING INGRIDS HOSPITAL
SAMARBEJDET MED RIGSHOSPITALET
TELEMEDICIN OG TELE GREENLAND
STUDIEREJSERNE
NORGE
CANADA
FÆRØERNE
SVERIGE
ISLAND
FINLAND
TeleMED 97
METODER TIL EVALUERING/FORSKNING
KONSEKVENSER FOR PATIENTBEHANDLINGEN
KONKLUSION OG HANDLINGSPLAN
REFERENCE - OG ADRESSELISTE


Rapporten er resultatet af en undersøgelse foretaget med støtte fra Grønlands sundhedsvidenskabelige Forskningsråd og fra Direktoratet for sundhed og Forskning.

INDHOLDSFORTEGNELSE
  • Indledning
  • Beskrivelse af de hidtidige erfaringer med telemedicin
  • Telemedicin i sundhedsdistrikterne
  • Telemedicin på Dronning Ingrids Hospital
  • Samarbejdet med Rigshospitalet
  • Telemedicin og Tele Greenland
  • Studierejserne
    • Norge
    • Canada
    • Færøerne
    • Sverige
    • Island
    • Finland
    • Telemed 97
  • Metoder til evaluering/forskning
  • Konsekvenser for patientbehandling
  • Konklusion og handlingsforslag
  • Reference - og adresseliste



INDLEDNING
Der er mange definitioner af begrebet telemedicin.

WHO anvender følgende definition:
The practice of health-care using interactive audio, visual and data communications. This includes health-care delivery, diagnosis, consultation and treatment, as well as education and the transfer of medical data.

En anden og ofte anvendt amerikansk definition er "Medicine at a distance".

Selv har jeg forsøgt mig med følgende definition "Telemedicin er en teknik, hvor medicinsk information, billeder og lyd, overføres fra et sted til et andet via telenettet", men jeg må nok indrømme, at der rent faktisk ikke er tale om en teknik, men derimod om brugen af en eller flere teknikker, og derudover savner denne definition helt det diagnostiske og behandlingsmæssige aspekt.

Jeg vil derfor idag foretrække følgende udtryk: " Man taler om telemedicin, når moderne kommunikationsteknologi anvendes til at overføre medicinsk information, billeder og lyd, fra et sted til et andet, for derved at sikre bedst mulig patientbehandling".

Denne rapport er resultatet af en undersøgelse foretaget med støtte fra Grønlands Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd og fra Direktoratet for Sundhed og Forskning.

I koncentreret udgave lyder projektbeskrivelsen som følger:
Projektet
  1. Skal beskrive de hidtidige erfaringer med telemedicin i Grønland,
  2. Skal beskrive mulighederne for at indføre telemedicin i et betydelig større omfang end hidtil, - herunder en analyse af de personalemæssige forudsætninger, de teknologisk forudsætninger og af den nødvendige økonomi,
  3. Skal knytte kontakt til centre, som har større erfaring med telemedicin, dels for at drage nytte af deres erfaring, men også for at sikre at en evt udvidet brug af telemedicinen i Grønland sker på en måde, så der sker en systematisk indsamling og evaluering af resultaterne. Dette sidste er ikke mindst vigtigt, idet jeg finder det afgørende, at projektet også resulterer i en vurdering af de forskningsmæssige aspekter i en udvidet brug af telemedicin i Grønland. Herunder såvel en vurdering af selve processen, som finder sted, når en ny teknik indføres, samt en afdækning af, hvad telemedicin kan bruges til i den kliniske hverdag, - og hvad den måske ikke kan bruges til,
  4. Skal beskrive de konsekvenser for patientbehandligen, som en evt. expandering af telemedicin kan forventes at have. Her tænkes bl a på forbedring i diagnose og behandling, på den øgede kompetence som personalet må forventes at få, samt ikke mindst på patienternes (menneskers) reaktion på den anvendte teknik.
Udviklingen inden for det telemedicinske område går meget hurtigt, hvilket betyder at en rapport som denne ikke kan give et helt dagsaktuelt billede. Udviklingen indenfor personaleområdet i det grønlandske sundhedvæsen går også hurtigt, og desværre har der gennem de seneste år været tale om en udvikling præget af tiltagende besvær med at rekruttere og fastholde kvalificeret personale.

Det er mit håb, at rapporten giver svar på stillede spørgsmål og at udviklingen ikke løber fra svarene, inden man bestemmer sig til at bruge dem.

BESKRIVELSE AF DE HIDTIDIGE ERFARINGER MED TELEMEDICIN I GRØNLAND
Telemedicin - i overensstemmelse med definitionen i inledningen - blev introduceret i Grønland i slutningen af 80-erne. Et eller flere lyse hoveder fik den ide, at EKG’er (målinger af de elektriske impulser i hjertet, udskrevet på papir) burde kunne faxes til DIH på sygehusets nyanskaffede telefax; det gik ikke, men derimod gik det fint at faxe en fotokopi af EKG’et på et A-4 ark. Dermed var telecardiologien (telemedicin anvendt på hjertesygdomme) etableret i sin mest enkle form.

Et lige så lyst hovede forsøgte at putte et røntgenbillede i faxen; det gik fint, men det der kom ud af faxen på røntgenafdelingen på DIH var ikke brugbart til diagnostik. Derimod opfandt en af vore orthopæder en anden metode, som var brugbar til enkel diagnostik af frakturer (knoglebrud): konturerne af røntgenbilledet blev tegnet over på et almindeligt hvidt A-4 ark, som så blev faxet til DIH; resultatet var primitivt, men i mangel af bedre var det brugbart i en række situationer.

I januar 1994 blev der indkøbt en billedscanner til sygehuset i Qaqortoq, og siden er der indkøbt lignende scannere til de fleste andre sygehuse på kysten. Med hjælp af disse scannere kan almindelige "gammeldags" røntgenbilleder indscannes - digitaliseres - og derefter overføres til røntgenafdelingen på DIH. Udover scanneren behøves en ikke alt for svag PC-er med nødvendigt programmel og en eller anden form for teletransmission. Det elektroniske postsystem, som blev brugt de første år, viste sig at være meget ustabilt/dårligt installeret og resultatet var, at det i perioder var enkelt nok at transmittere de indscannede billeder, og i andre - og meget lange - perioder var det nærmest umuligt at få billederne sendt frem til DIH.

Det gav anledning til udtalte frustrationer; på den ene side var lægerne på kysten meget glade for at få hjælp til vurderingen af de røntgenbilleder, som de havde vanskeligheder med. Men desto større var skuffelsen selvfølgelig, når det ikke lykkedes at få billederne frem til specialafdelingen på DIH, - og en del gange gik der megen tid, inden man indså, at det var en af de dage, hvor det elektroniske postbud ikke var på arbejde.

Det skal nævnes, at det aldrig var intentionen at fremsende samtlige røntgenbilleder fra kystsygehusene, men kun de billeder, hvor man havde besvær med bedømmelsen.

De hidtidige erfaringer blev præsenteret ved Lægekredsforeningens sundhedspolitiske konference i Ilulissat, marts 1996 (1). Ved samme lejlighed demonstrerede overlæge Steinar Pedersen, Tromsø, hvor langt man er nået i Nordnorge, hvor man har beskæftiget sig med telemedicin i nærmere 10 år.

På den baggrund blev der taget initiativ til og skaffet økonomisk grundlag for et telemedicinsk pilotprojekt. I samarbejde med Tele Greenland, som bl a stillede udstyr og transmission til rådighed, blev der efteråret 1996 opstillet videokonferenceudstyr på sygehuset i Qaqortoq, sygeplejestationen i Qeqertarsuatsiaat, lægeklinikken i Nuuk og røntgenafdelingen på DIH. Derudover blev der etableret forbindelse til billeddiagnostisk afdeling på Rigshospitalet i København. De tre førstnævnte steder blev desuden udstyret med laryngoscop ("kikkert" hvormed man kan se ned i svælget) og otoscop ("kikkert" hvormed man kan se ind i øret) og dertil hørende kameraenhed, så billeder set i scopene kunne transmitteres videre. Der blev etableret ISDN-installationer (specielle telefonlinjer) de pågældende steder og man har brugt 3 ISDN-linjer til transmission.

Pilotprojektet er endnu ikke endeligt evalueret, men jeg skal give en beskrivelse af det faglige indhold i projektet, og en foreløbig vurdering af forløbet på baggrund af egen - beskeden - deltagelse samt samtaler med deltagerne.

Qaqortoq har brugt udstyret til at transmittere røntgenbilleder til DIH i de tilfælde, hvor de selv har haft vanskeligheder med bedømning af billeder; derudover har de i enkelte tilfælde brugt scopiudstyret, men der har ikke været megen aktivitet på dette område. Endelig har de transmitteret udvalgt ultralydsundersøgelser (medicinske undersøgelser, hvor der fremstilles billeder ved hjælp af ultralydsbølger) til DIH og har haft stor glæde af den hjælp, de har modtaget i den forbindelse. Der har på ingen af områderne været tale om regelmæssig drift, og aktiviteten har været aftagende gennem projektperioden. Der har i samme periode været bemandingsproblemer på sygehuset og man har fra lægeside direkte givet udtryk for, at det ikke har været let at integrere en ny virksomhed i en i øvrigt meget travl hverdag.

Mellem lægeklinikken i Nuuk og sygeplejestationen i Qeqertarsuatsiaat har der i projektperioden været faste ugentlige konsultationer, hvor sygeplejersken har præsenteret patienter for en af lægerne i Nuuk. Disse ugentlige konsultationer er idag fast etableret praksis og integreret i lægeklinikkens arbejdsskema. Derudover er udstyret anvendt ved behov, bl a i forbindelse med akut opstået sygdom hos folk i Qeqertarsuatsiaat. Scopiudstyret har ikke været brugt meget, og sygeplejersken har givet udtryk for, at hun savner træning i brugen. Der er bred enighed blandt brugerne om, at man meget nødigt vil undvære denne telemedicinske aktivitet fremover.

Forbindelsen mellem røntgenafdelingen på DIH og billeddiagnostisk afdeling på Rigshospitalet har i en 6 måneders periode været brugt til ugentlige ekkocardiografiske (ultralydsunderundersøgelser af hjertet) konsultationer hos speciallæger på Rigshospitalet. Erfaringerne var meget gode, men virksomheden ophørte, da det ikke lykkedes at få etableret en aftale, som gik udover forsøgsperioden på 6 måneder. Derudover har forbindelsen været brugt til transmission af røntgenbilleder, når den enlige speciallæge på røntgenafdelingen har ønsket at diskutere billeder med kolleger på Rigshospitalet.

Transmissionen har i hele perioden fungeret godt; der har af og til været problemer med at få alle 3 ISDN-linjer etableret, hvilket resulterer i en dårligere billedkvalitet ved videokonferencer, men det er undtagelsen mere end reglen.

TELEMEDICIN I SUNDHEDSDISTRIKTERNE
Sundhedsdistrikterne er blevet spurgt om brugen af telemedicin og deres forventninger til telemedicin, dels med et orienterende brev, og dels med et struktureret telefoninterview. Distrikterne er derudover blevet udspurgt om, hvad de har har af IT-apparatur (informationsteknologiudstyr) og deres brug af dette.

Dette fandt sted i juni måned 1997; alle distrikter blev interviewet og de steder, hvor der findes en fast chefdistriktslæge blev interviewet gennemført med denne. På de steder, hvor der ikke var fast chefdistrktslæge blev den fungerende chefdistriktslæge interviewet; for enkeltes vedkommende drejede det sig om vikarer med kort erfaring fra det pågældende distrikt.

Eksisterende apparatur
Næsten alle distrikter er i besiddelse af en scanner og hard- og software, som skulle gøre det muligt, at indscanne (røntgen)billeder og sende dem.

Næsten alle distrikter er i besiddelse af et ultralydsapparat.

Alle distrikter er i besiddelse af PC’ere, antallet og alderen af disse varierer betydeligt.

Alle distrikter har mulighed for internetadgang og en del har allerede etableret en sådan adgang.

Kun Nuuk og Sygehuset i Uummannaq har adgang til Hjemmestyrets elektroniske postsystem, Groupwise.

I Qaqortoq findes et videokonferenceudstyr, som er udlånt fra Tele Greenland, samt et otoscop og et laryngoscop, som kan kobles til videoudstyret; desuden har man et dokumentkamera (apparat hvormed der kan tages billeder af f. eks. dokumenter, hvorefter billederne kan sendes), som kan kobles til videoudstyret.

I Fiskenæsset findes et videokonferenceudstyr, som er udlånt fra Tele Greenland, samt et otoscop, et laryngoscop og et bærbart videokamera, som kan kobles til videoudstyret.

På lægeklinikken i Nuuk findes et videokonferenceudstyr, som er udlånt fra Tele Greenland, samt et otoscop og et laryngoscop, som kan kobles til videoudstyret.

Brugen af eksisterende apparatur
Mange - men ikke alle - distrikter har forsøgt at transmittere billeder til røntgenafdelingen på DIH ved hjælp af CC-mail systemet som var tænkt som det elektroniske postsystem, der skulle bruges til transmission; nogle med kortvarig succes, men ingen har fået det til at fungere over længere tid, og ingen bruger det idag. Der er idag 5 distrikter som transmitterer røntgenbilleder, 4 af dem via internettet, det 5. distrikt bruger et dokumentkamera og transmission via videokonferenceudstyr/ISDN-linjer.

Mange distrikter bruger ultralydsapparaturet og visse af dem har stor rutine i brugen; enkelte distrikter bruger ikke apparaturet. Det eneste distrikt som har haft mulighed for at transmittere ultralyd - Qaqortoq - har været meget glade for denne mulighed og kvaliteten har været tilfredsstillende; Qaqortoq har brugt videokonferenceudstyr/ISDN-linjer.

Alle distrikter bruger deres EDB-udstyr på et eller andet niveau, med almindelig, enkel tekstbehandling og egentlig elektronisk journalføring som de to yderpunkter.

Support
Alle distrikter som alvorligt har forsøgt at få teleradiologien (telemedicin anvendt på røntgenområdet) til at fungere har beklaget sig over den manglende støtte de har fået, når tingene skulle bringes til at fungere, både i forbindelse med opstart og i forbindelse med midlertidige nedbrud. Samme klager høres også i forbindelse med EDB-udstyret, ikke mindst fra de steder, hvor det har været ambitionen at få etableret netværk. Q-data, som nu er historie, omtales i lidet smigrende vendinger og i stedet er der talrige historier om forsøg med at søge assistance fra lokale computerinteresserede.

Bygder
Der er 5 distrikter som mener, at der i deres distrikt er bygder, hvor der er bemandingsmæssige forudsætninger for at tage telemedicin i anvendelse; det er ikke nærmere specificeret, i hvilken form telemedicin i så fald skulle anvendes, men det ligger i sagens natur, at det skulle dreje sig om en eller anden form for telekonsultation, still-billede eller video. De 5 distrikter er Aasiaat, Sisimiut, Maniitsoq, Nuuk og Ammassalik. For god ordens skyld skal det nævnes, at alle distrikter i Grønland i mange år har haft telefonisk kontakt med bygderne og har ydet telefoniske konsultationer til beboerne, enten gennem lokalt ansat personale eller direkte til patienter bosat i bygden. Alle der har prøvet at yde den form for konsultationer kan huske mange tilfælde, hvor det ville have været til stor hjælp, hvis man også havde kunne se patienten.

Sundhedsdistrikternes ønsker
Direkte adspurgt har distrikterne givet udtryk for, at de kunne tænke sig telemedicin anvendt inden for følgende områder:
  • radiologi
  • dermatologi (hudsygdomme)
  • ultralyd
  • psykiatri
  • otologi (øresygdomme)
  • oftalmologi (øjensygdomme)
  • EKG
Radiologi, dermatologi og ultralyd er de tre områder, som nævnes af de fleste distrikter.

Derudover har en del distrikter peget på muligheden for at patienter indlagt på DIH eller Rigshospitalet ved hjælp af det telemedicinske udstyr kunne have mulighed for at holde videokonference med sin familje og dermed "få besøg af sin familie". Dette er i. ø. en aktivitet, som burde have kommunernes interesse, idet det er kommunerne som i mange tilfælde bærer udgifterne, som er forbundet med pårørendes besøg hos indlagte familiemedlemmer.

Generelt indtryk af distrikternes interesse for telemedicin:
Interessen er forskellig fra distrikt til distrikt, hvad der ikke kan overraske.

To faktorer synes at være af afgørende betydning for interessen på det enkelte tjenestested
  1. Tilstedeværelsen af en eller flere personer med interesse for telemedicin/IT
  2. Hidtidige erfaringer med telemedicin/IT
ad 1. Dette er meget banalt, men også fundamentalt; man lykkes ikke med at introducere noget nyt, hvis ikke der er mindst en person på det pågældende sted, som interesserer sig for det og er villig til at prøve at løse de problemer, som nødvendigvis opstår.

ad 2. Dette er også ret banalt; gode erfaringer stimulerer til at gå videre, frustrationer trækker den anden vej. Det er i den forbindelse værd at lægge mærke til, at man i distrikterne har været glad for de telemedicinske tiltag, som har kørt glat, men der er samtidigt mange frustrationer omkring manglende funktion, frem for alt svigtende transmission, og svigtende support, når der har været problemer med hard- og software.

De gennemførte inteviews giver et ganske klart billede af, i hvilke distrikter der er interesse for at gå videre med telemedicin og i hvilke distrikter man er mere tilbageholdende.

TELEMEDICIN PÅ DRONNING INGRIDS HOSPITAL
Overlægerne ved DIH er blevet spurgt om brugen af telemedicin og deres forventninger til telemedicin, dels med et orienterende brev, og dels med et struktureret interview.

Dette fandt sted i juni - august måned 1997; alle specialeansvarlige overlæger blev interviewet.

Eksisterende apparatur
Der findes på DIH’ s røntgenafdeling et videokonferenceudstyr som er udlånt af Tele Greenland; desuden findes et bærbart videokamera, et dokumentkamera samt div. ultralydsudstyr.

Brugen af eksisterende apparatur
De fleste af de somatiske (legemlige) specialer har erfaring med telemedicin, helt overvejende i form af teleradiologi; der er enighed om at det er forbundet med væsentlige fordele, at røntgenbilleder kan sendes og vurderes samme dag og ikke skal afvente den almindelige postgang. Servicegevinsten i forhold til patienterne, som således ikke skal vente i dage/uger på at få deres røntgenbilleder vurderet, er åbenbar og i en række situationer er det også væsentligt, at en korrekt diagnose bliver stillet og nødvendig behandling bliver iværksat uden forsinkelse . Det blev dog også påpeget af flere af overlægerne, at tidsgevinsten i andre tilfælde nok ikke er afgørende for behandlingsresultatet.

I en halvårsperiode - efteråret 1996 til foråret 1997 - blev der afholdt regelmæssige telemedicinske konferencer mellem medicinsk afdeling DIH og cardiologisk afdeling Rigshospitalet. Hjertepatienter blev undersøgt med ultralyd i Nuuk og billederne blev transmitteret "real-time" (direkte) til Rigshopitalet, hvor de blev vurderet umiddelbart. Teknikken fungerede upåklageligt og man var i stand til at stille diagnoser som direkte resulterede i behandlingsforslag. Undersøgerne lokalt på DIH havde for nogles vedkommende ikke rutine i ultralydsundersøgelser, men kunne let "ledes" igennem undersøgelsen af specialisten, som kiggede med på Rigshospitalet.

Speciallægernes ønsker
Disse samler sig for kirurgernes og medicinernes vedkommende om at konsolidere brugen af teleradiologi, samt for medicinernes vedkommende om at genoptage brugen teleekkocardiografi.

Derudover nævnes muligheden for at transmittere ultralydsundersøgelser fra kysten.

Fra kirurgernes side peges på muligheden for at transmittere CT-scanninger (computerstyret røntgenundersøeglse) af craniet til neurokirurgisk (hjernekirurgisk) afdeling på Rigshospitalet, idet en korrekt vurdering kan være altafgørende for om en patient skal sendes til Danmark, og hvor hurtigt en sådan patienttransport skal finde sted.

Endelig peges der for de kirurgiske specialers vedkommende også på muligheden for, ved hjælp af telemedicin at foretage en bedre visitation af patienter til operation. Som eksempler nævnes medfødte misdannelser og plastikkirurgi, men også ved andre sygdomsgrupper skønnes det af værdi med en forudgående vurdering via videokonference.

Fra psykiatrisk side er det påpeget at telemedicin kan bruges i forbindelse med udskrivning og hjemtagelse af patienter i form af en udskrivningskonference, hvor patient og modtagende personale præsenteres for hinanden. Derudover kan telemedicin bruges til opfølgning af udskrevne patienter.

Fra dermatologisk side er det påpeget, at erfaringerne fra tidligere, hvor man har indsendt polaroidbilleder fra kysten, ikke har været gode, idet billedernes kvalitet ikke har været tilfredsstillende. Dermatologen er meget positiv til at vurdere tilsendte billeder, hvis der kan sikres en god billedkvalitet. Billeder er også en nødvendig forudsætning for at "fjernkonsultationer" idet det er svært for ikke-dermatologer at beskrive hudlidelser udelukkende ved hjælp af ord.

Telepatologi (telemedicin anvendt til at stille diagnoser på væv fra organer) har været diskuteret med de relevante overlæger, som dog har været skeptiske til brugen af dette.

Der peges også fra overlægernes side på muligheden for at patienter indlagt på DIH eller Rigshospitalet ved hjælp af det telemedicinske udstyr vil kunne have mulighed for at "få besøg af sin familie".

Generelt indtryk af overlægernes interesse for telemedicin:
Overlægerne er positivt indstillet til brugen af telemedicin.

Konklusion
Ud fra det ovenstående synes det mest rimeligt, at man, hvis man ønsker at gå videre med udviklingen af telemedicin internt i Grønland og i forhold til vore eksterne samarbejdspartnere, i første omgang satser på de områder som efterspørges, og hvor en del af apparaturet rent faktisk findes i mange af distrikterne. Der tænkes her på radiologi, dermatologi og ultralyd, 3 områder, hvor vi samtidigt har den fordel at have relevante speciallæger i Grønland. Derudover skal der også peges på psykiatri.

Samtidigt synes det rimeligt, at man satser på de distrikter, hvor der findes personer, som interesserer sig for at videreudvikle telemedicinen.

Telemedicinsk aktivitet i bygderne forudsætter, at telemedicin er etableret på kystsygehuset i den kommune, hvor bygden ligger; i hvert fald hvis den nuværende organisation skal opretholdes, men rent teknisk er der ikke noget der hindrer, at man konsulterer fra en bygd og til f. eks. Nuuk. Den nuværende virksomhed mellem Nuuk og Qeqertarsuatsiaat er værdsat af alle involverede og bør fortsætte.

I forhold til eksterne samarbejdspartnere ville det være mest nærliggende at undersøge muligheden for at genoptage de ekkokardiografiske konsultationer, samt undersøge om Rigshospitalet kan tilbyde teleneuroradiologisk service.

Det må kraftigt understreges, at der skal sikres support til at løse de tekniske problemer, som givetvis opstår under implementering og videre brug af udstyret.

SAMARBEJDET MED RIGSHOSPITALET


Samarbejdet indtil nu
Der har igennem et par år været kontakt til Rigshospitalets billeddiagnostiske afdeling omkring telemedicin. Centerdirektør Niels Rossing deltog således i Grønlands Lægekredsforenings sundhedspolitiske konference i 1996 med et indlæg om telemedicin, og i forlængelse heraf blev der formidlet en kontakt til Rigshospitalet, hvilket resulterede i et halvt års samarbejde om teleekkocardiografi, samt et samarbejde om teleradiologi. De ekkokardiografiske konsultationer blev indstillet i foråret 1997 efter at den aftalte halve års forsøgsperiode udløb, men der er stadig et vist sporadisk teleradiologisk samarbejde.

Der er ikke i øjeblikket nogen forpligtigende aftale med Rigshospitalet om telemedicinsk samarbejde og telemedicin er ikke nævnt specifikt i den såkaldte Rigshospitalsaftale, som beskriver samarbejdet mellem Rigshospitalet og Grønlands Sundhedsvæsen og den deraf afledte økonomi.

Samarbejdet fremover
Rigshospitalets billeddiagnostiske afdeling er besøgt to gange. Primo juni 1997 havde jeg en samtale med centerdirektør Niels Rossing og medikoteknisk chef Ole Bergsten og ultimo juni deltog jeg i et møde om telemedicin, hvortil Rigshospitalet havde inviteret repræsentanter for de danske amter samt Grønland og Færøerne.

Rigshospitalets praktiske erfaringer med telemedicin er ikke store, idet de begrænser sig til - så vidt jeg er orienteret - erfaringerne med Grønland og tilsvarende kortvarige erfaringer med Færøerne og Frederiksborg Amt. Derimod har man megen teoretisk/teknisk viden, man har et velfungerende videokonferenceudstyr, et velfungerende PC-baseret telemedicinudstyr og naturligvis et stort sygehus med masser af specialviden.

Mødet hvortil Rigshospitalet havde inviteret var et udspil overfor potentielle købere af denne specialviden, idet man gerne ville have en fornemmelse af hvor stor efterspørgslen efter telemedicinske ydelser er, inden man bestemmer sig til, hvad man vil udbyde.

I den forbindelse skal det nævnes, at Rigshospitalet har nogle organisatoriske problemer, som de meget gerne vedkender sig. Det drejer sig om at det er svært at få specialisterne til at levere ydelser andre steder end der, hvor de er vant til at agere, og skal de levere ydelser andre steder, er det i hvert fald svært at få faste tidsaftaler. Sagt med andre ord: Hvis man skal have et akut råd fra en specialist, så er det meget svært, at få denne til at trave fra den ene ende af Rigshospitalet til den anden for at nå frem til et telemedicinsk studio.

Alternativet, nemlig at indrette en række perifere telemedicinske studier på Rigshospitalets forskellige afdelinger er teknisk meget krævende, meget dyrt og vist ikke nogen umiddelbar realitet.

En teknisk enklere og meget billigere løsning ville være en PC-baseret løsning bygget på et still-billedekoncept; dette vil reducere de organisatoriske problemer, idet speciallægen ikke behøver at være tilgængelig for real-time konsultation, men kan vurdere billedet og svare inden for en aftalt tidsramme. Men der er ingen tvivl om at en model hvor store dele af Rigshospitalet står til rådighed på denne måde ligger et godt stykke ude i fremtiden.

Der blev fra flere af de tilstedeværende amter efterlyst en mulighed for at have telemedicinsk kontakt til neurokirurg, specielt til brug ved cranietraumer, hvor der skal tages stilling til evt. overflytning af patienten. I praksis skulle det kunne løses ved at have en PC-station stående hos vagthavende neurokirurg.

Den tilstedeværende patolog fra Rigshospitalet redegjorde for afdelingens deltagelse i et europæisk projekt hvor patologer i en række lande "bytter præparater" via telenettet, og samme patolog gav udtryk for, at afdelingen var positivt indstillet til at yde telepatologisk bistand. Og måske ovenikøbet gratis til en begyndelse.

Ellers var der i. ø. ingen tvivl om, at kommende telemedicinske ydelser fra Rigshospitalet vil blive varer, som bliver udbudt til salg.

Konklusion
Rigshospitalet råder over megen medicinsk expertice. Telemedicinsk råder man over en teknisk indsigt og derudover har chefen for billeddiagnostisk afdeling Niels Rossing stor indsigt i telemedicin, ikke mindst set i international sammenhæng. Righospitalets praktiske erfaringer med telemedicin er ikke store, og en del af dem hidrør fra samarbejdet med Grønlands Sundhedsvæsen. Rigshospitalet må formodes at være interesseret i at udbygge det telemedicinske samarbejde med Grønlands Sundhedsvæsen.

TELEMEDICIN OG TELE GREENLAND
Tele Greenland har været en meget aktiv medspiller allerede fra starten af, og har bl. a. båret en stor del af udgifterne i forbindelse med gennemførelse af pilotprojektet, som blev startet efteråret 1996. Tele Greenland har således vederlagsfrit stillet videokonferenceudstyret til rådighed og har betalt en meget stor del af transmissionsudgifterne.

Tele Greenland har også i mange andre sammenhænge været hjælpsomme, bl. a. i forbindelse med demonstrationer overfor forskellige interessenter af, hvad telemedicin kan bruges til; seneste eksempel var ved konferencen NUNA MED-97.

Tele Greenland har ved Hans Meinel og Brian Buus Pedersen været repræsenteret i en telemedicinsk arbejdsgruppe sammen med repræsentanter for Direktoratet for Sundhed og Forskning og aktive deltagere i pilotprojektet.

Tele Greenland er ved et møde i juni 1997 udspurgt om en række praktiske ting, som har indflydelse på bl a økonomien i den fremtidige brug af telemedicin i Grønland.

Transmissionsforhold
Der er idag etableret ISDN-linjer til samtlige grønlandske kommuner, undtagen Upernavik, Qaanaq, Taasilaq og Ittoqqortoormiit, idet der dog internt i Taasilaq distrikt er etableret ISND-linjer. De fire nævnte byer forsynes med satellitforbindelse.

Man ved ikke i øjeblikket, hvornår disse 4 byer vil få ISDN-linjer.
  • Udgifterne til ISDN-linjer er idag:
    • Etablering: 1.350,-/linje
    • Afgift: 131,-/måned
    • Forbrug:
      • Kommunalt 129,60 kr/time/linje
      • Landstakst 356,40 kr/time/linje
      • DK/Færøerne 1.296,- kr/time/linje
Til still-billedetransmission regner man på Tele Greenland med, at internettet kan være et godt alternativ, dvs at man vælger at bruge en løsning, hvor stillbilleder digitaliseres - eller optages digitalt - og derefter ved hjælp af relevant programmel overføres til modtager via internettet. Det kan i den forbindelse nævnes, at lydoptagelser kan overføres på lignende vis. Det vil måske ovenikøbet være lidt billigere at bruge internettet end telefonnettet/ISDN-linjer.

Fremtiden
Man regner på Tele Greenland med at den nuværende udvikling, hvor priserne på hard- og software til stadighed falder, vil fortsætte. Man tør ikke udtale sig om, hvorvidt teletaksterne også fortsat vil falde.

Tele Greenland repræsenterer Picture Tell, som har et PC-baseret udstyr til videokonference; man har ikke afprøvet det og har derfor ingen erfaringer med, hvordan det virker.

STUDIEREJSERNE


NORGE


TELEMEDICINSK AFDELING, TROMSØ
Telemedicinsk afdeling,Tromsø(3) blev besøgt i dagene 10. - 13. juni 1997.

11. juni blev mit besøg kombineret med et besøg af den Norske Lægeforenings specialistråd, hvilket dels gav anledning til en flot demonstration og gennemgang af de forskellige telemedicinske applikationer og dels gav anledning til at træffe mange norske kolleger.

12. juni fik jeg lejlighed til at møde repræsentanter for de forskellige medicinske specialer, som arbejder praktisk med telemedicin og d. 13. juni blev der tid til en lang samtale med ovl. Steinar Pedersen, som er leder af telemedicinsk afdeling.

Nedenfor resumeres erfaringer og indtryk fra besøget:

Applikationer og apparatur
Man har i Tromsø beskæftiget sig med telemedicin i ca 8 år og har i løbet af denne tid skaffet sig erfaringer med teleotologi, teledermatologi, telepatologi, telepsykiatri, telegeriatri/rehabilitering (telemedicin anvendt på ældre menneskers sygdomme), teleradiologi, telecardiologi, telegastroenterologi (telemedicin anvendt på mave-tarmkanalens sygdomme) samt fjernundervisning. Flere af disse områder kører idag som rutinemæssig skemalagt virksomhed.

Man har erfaringer med Tandberg og Picture Tell til videokonferencer; begge er gode, men Picture Tell er dyr i indkøb.

PC-løsninger til videokonference er angiveligt ikke godt nok endnu; der findes udstyr med 25/frames/sek, hvilket giver et godt bevægelsesmønster, men farverne er endnu ikke gode nok.

Man har i Tromsø selv udviklet et program til behandling af lyd og billedfiler, programmet kaldes DORIS og kan bruges til at sende medicinsk information - billeder og lyd - via elektronisk post. Programmet vil blive brugt til afdelingens kommende forsøgsvirksomhed med "store and forward" (gem og send), dvs telemedicin, som ikke bygger på egentlig videokonference, men på fremsendelse af medicinsk information, som modtageren så kan vurdere i ro og mag (når han/hun har tid).

Man sværger i Tromsø til brugen af ISDN-linjer, idet man opfatter dem som meget pålidelige - mere pålidelige end diverse elektroniske postsystemer. Det skal i den forbindelse nævnes, at man i Norge har andre, og lavere, teletakster end i Grønland.

Man har i Tromsø afprøvet div. kameraer og andet udstyr og har flere gode råd at give om disse.

Økonomi
Man har 2 økonomer knyttet til telemedicinsk afdeling til at varetage den side af projektevalueringen.

Apparatur m.v. afskrives over 5 år med 6% forrentning.

Vedligehold på videoudstyret er meget beskedent og vedligeholdet på det

medicinske udstyr er endnu mere beskedent. Som eksempler nævntes at stationen i Alta kører med samme teleotologiske udstyr på 6. år og at man i Kirkenes skiftede sit dermatologiske kamera ud efter 4 år, men det var for at få et bedre, ikke fordi det var slidt op.

Der er ikke enighed på telemedicinsk afdeling, når man skal udtale sig om hvorvidt der spares patientrejser. Økonomerne siger ja, men lægegruppen mener nej, idet man blandt lægerne tror, at andre patienter rejser i stedet for de, der bliver afklaret ved hjælp af telemedicin.

50 - 60% af patienterne inden for dermatologi og otologi kan diagnosticeres og behandles sufficient ved hjælp af telemedicin.

I Troms og Finnmark fylke blev de større byer tidligere besøgt hver 14. dag af rejsende speciallæger fra Regionssygehuset i Tromsø, dvs et ganske højt serviceniveau sammenlignet med f. eks. Grønland. Brugen af telemedicin har helt klart resulteret i færre speciallægerejser.

Man har ikke registreret, at tilbudet om telemedicin har resulteret i en øget efterspørgsel efter speciallægeydelser, det der vist nok kaldes stærekasseeffekten, men det skal måske ses på baggrund af det tidligere meget gode tilbud om speciallægetilsyn ved de omrejsende specialister.

Tekniske/betjeningsmæssige erfaringer
Der er på telemedicinsk afdeling i Tromsø adskillige personer med stor faglig indsigt i IT-teknologi - ingeniører, programmører mv. På de perifere telemedicinsteder er der hvert sted en superbruger; meningen har egentlig været, at lægerne selv skulle kunne betjene udstyret, men ofte er det i hvert fald med hjælp af superbrugeren. I Tromsø er der en egentlig studietekniker.

Der er ikke etableret en egentlig hot-line fra de perifere steder til telemedicinsk afdeling; superbrugerne mødes en gang årligt og diskuterer fælles problemer og erfaringer, og skaber derved et eget netværk.

Øvrige brugere har også et årligt møde, hvor de udveksler erfaringer.

Erfaringsmæssigt tager oplæringen i brug af det medikotekniske apparatur - scoper etc - ikke mange dage.

En erfaring som blev nævnt og understreget, er at det skal fungere fra starten, ellers bliver brugerne frustrerede.

Personalets erfaringer
Diagnosekvaliteten er generelt tilfredsstillende, - se iø senere, under gennemgang af div. specialer, samt evaluering.

Der har været tilløb til "grænsestridigheder" mellem alménmediciner og organsspecialist; sidstnævnte kan få en oplevelse af, at han mister "retten til patienten" og der kan rokkes ved hans autoritet, hvis alménlægens kompetence øges "for meget". Der har dog i langt de fleste tilfælde udviklet sig et fint afstemt spil om kompetence.

Patienternes erfaringer
Patienterne vænner sig meget let til apparaturet, specielt børn, som synes det vældigt sjovt at "komme i fjernsynet".

Patienterne har tillid til diagnoserne, bl a fordi de selv i nogle opstillinger ser med på en extra skærm. Man kan måske undre sig over, at de tror på det de ser, idet de fleste patienter rent faktisk ikke har nogle forudsætninger for at vurdere, hvad de ser, men det gør de altså.

Man har ikke noget systematisk indtryk af, om folk direkte er begyndt at spørge efter telemedicinske ydeleser, men patienterne har givet udtryk for at de sætter pris på den kortere ventetid til specialistundersøgelse, som brugen af telemedicin har betydet.

Organisatoriske erfaringer
Telemedicin tager lige som andre aktiviteter tid, og bør derfor integreres i det daglige arbejde; man har dårlige erfaringer med at bruge det ad hoc, idet det er forbundet med vanskeligheder at få fat i den rette person på rette tidspunkt, og hvis vedkommende ovenikøbet skal bevæge sig hen til et konferencestudio bliver det rigtigt tidsrøvende. Det bedste er at få de telemedicinske kontakter integreret i hverdagen, så ved alle de involverede parter, hvornår det skal foregå.

Netop dette organisatoriske aspekt har fået folk i Tromsø til at tænke mere og mere i "store and foreward" løsninger fremfor real-time videokonference. Ved "store and foreward" forstår man det, at still-billeder eller lydoptagelser fremsendes med elektroniske post til den specialist, man ønsker at rådføre sig med; specialisten vurderer det modtagne materiale og svarer med elektronisk post indenfor en aftalt tid. Denne løsning, som egentlig er en moderne udgave af en gammeldags skriftlig forespørgsel, ser ud til at kunne afhjælpe de betydelige organisatoriske problemer, som der rent faktisk er i, at bringe to læger, en patient og muligvis en eller 2 teknikere sammen på samme tidspunkt i hver sin ende af en videokonferenceforbindelse.

Det er tidligere nævnt, at der har været tilløb til "grænsestridigheder" mellem alménmediciner og organspecialist, bl a på baggrund af, at alménmedicinerens kompetence øges af den tætte kontakt til speciallægen; denne kompetenceforskydning har man ikke systematisk evalueret, men alle involverede er enige om at den finder sted.

Man har ikke i Tromsø erfaringer med telemedicinsk kontakt mellem læge og andet sundhedsfagligt personale.

Projektvirksomhed, d.v.s. telemedicinsk forsøgsvirksomhed, financieres gennem og administeres af telemedicinsk afdeling i Tromsø. Ved overgang til egentlig drift d.v.s. rutinemæssig virksomhed financieres denne af det pågældende perifere tjenestested. Man er i Norge langt fremme - og er måske i skrivende stund allerede færdig - med at udarbejde en taksttabel for telemedicinske ydelser, og der vil i fremtiden givetvis blive tale om at man betaler for telemedicinske ydelser, når man er i en egentlig driftsfase.

Evalueringsmetoder
Diagnosekvaliteten er evalueret ved en dobbeltcheckmetode; f. eks. ved at dermatologiske patienter ses af en dermatolog via videokonferenceudstyr og i direkte tilslutning dertil også ses af en dermatolog, som er til stede "live" (men naturligvis ikke er til stede under videkonsultationen med den første dermatolog). Inden for patologien er det gjort ved at præparaterne dels vurderes telemedicinsk, dels fremsendes til patolog. Diagnosekvaliteten har ved disse forsøg vist sig at være tilfredsstillende.

Det kan i den forbindelse nævnes, at man ved evaluering af "store and foreward" projekter inden for kliniske specialer vil bruge videokonference som sammenligning, idet man opfatter det som dokumenteret, at videokonference er lige så godt som direkte konfrontation.

Man er igang med et egentlig forsøg, hvor 100 mikroskopiske præparater transmitteres til Bodø og der ses af 2 patologer; samme 100 præparater vil derefter blive fremsendt og set af de samme patologer, som naturligvis vil ekskludere de præparater, som de direkte genkender. Dette er forsøg er endnu ikke færdigt.

Forholdet mellem de forskellige kompetenceniveauer og det fænomen at kompetence flyttes er ikke direkte evalueret.

Patienternes reaktion på brugen af telemedicin er evalueret med spørgeskemaer, og derudover blev en gruppe patienter for nogle år siden direkte interviewet.

Personalets reaktion på brugen af telemedicin er ikke direkte evalueret.

Der bliver naturligvis også foretaget en direkte ydelsesregistrering; som nævnt tidligere har man ikke registreret, at tilbuddet om telemedicin har resulteret i en øget efterspørgsel efter speciallægeydelser.

Der er også foretaget økonomiske vurderinger af den telemedicinske aktivitet; visse parametre er usikre, såsom sparede patientrejser, og det giver en vis usikkerhed i beregningerne. Samlet tror man ikke, at der ligger nogen økonomisk besparelse i brugen af telemedicin, men derimod mener man, at man får mere kvalitet for de brugte penge.

Følgende afdelinger blev besøgt i Tromsø, og nogle af informationerne fra disse besøg nævnes nedenfor
  • Teleradiologi:
    • man har udviklet et specielt programmel, MIRA III, til teleradiologi med diverse indbyggede raffinementer til at manipulere billederne. Programmet kræver en ret stærk computer - aktuelt brugte man Silicon Graphic Indy.
      Røntgenafdelingen i Tromsø fik jævntligt billeder transmitteret fra sygehusene i Hammerfest og Kirkenes, men der var kun tale om situationer, hvor røntgenlægerne de to steder ville have hjælp med vurdering af specielle billeder. Fra et militærsygehus med civile funktioner, beliggende syd for Tromsø, modtog man årligt 8.000 røntgenundersøgelser, d.v.s. hele produktionen. Undersøgelserne blev transmitteret til Tromsø sammen med en henvisning; her blev de vurderet, et svar dikteret og svaret transmitteret som en lydfil tilbage til sygehuset.
  • Telepatologi:
    • der er etableret perifere stationer i Hammerfest og Kirkenes; en station består af et kamera til at fotografere hele præparatet med, et mikroskop med kamera, videokonferenceudstyr og en speciel mus, samt hardware og software. Udstyret bruges til frysemikroskopi (speciel vævsundersøgelsesteknik, som gør det muligt at undersøget udtaget væv, medens operationen stadig er igang).
      Hammerfest og Kirkenes sender sammenlagt ca 25 undersøgelser pr år, d.v.s 12 - 13 pr sted, og da man de to steder har to laboranter til at lave de mikroskopiske præparater betyder det ca 6 pr laborant. Dette skulle angiveligt være tilstrækkeligt til at de kan opretholde deres færdigheder.
      Diagnosekvaliteten er sammenlignelig med frysemikroskopi uden teletransmission.
  • Teleotologi:
    • kører som skemalagt drift mellem en lægestation i Alta og øre- næse-hals-afdelingen i Tromsø.
  • Telecardiologi:
    • man har tidligere brugt teleekkocardiografi en del, men bruger det nu kun i begrænset omfang; derimod er man igang med et forsøg med "store and foreward" af hjertestetoskopi, som optages med et digitalt stetoskop på en lægestation og fremsendes elektronisk til en cardiolog/pædiater (hjertelæge/børnelæge) i Tromsø. Det er speciallægens vurdering at hans/hendes tidsforbrug til en "telestetoskopi" kun er en brøkdel af tidsforbruget til en egentlig stetoskopi.
  • Teledermatologi:
    • 1 ugentlig videokonsultation med Hammerfest og Kirkenes, 12 patienter pr gang. Patienterne er tilsyneladende godt tilfreds, måske fordi ventetiden på teledermatologi er flere måneder mindre end ventetiden til en egentlig konsultation i Tromsø. For en gruppe patienter som modtager lysbehandling og som tidligere opholdt sig i måneder i træk i Tromsø har teledermatologien virkeligt været en gevinst; lysudstyret er indkøbt lokalt og behandlingen styres ved hjælp af teledermatologiske konsultationer. Visse dele af kroppen er svære at gøre synlige, såsom lyske og armhuler. Teledermatologi bruges ikke til kønsorganerne og naevi (modermærker).
  • Rehabilitering:
    • rehabiliteringsafdelingen, som genoptræner svært syge, såsom folk som har haft hjerneblødning, bruger videkonference til
      • forespørgsel hos specialist andetsteds i landet, patienten kan f. eks. præsenteres for denne specialist,
      • udskrivningskonference, hvor en patient i forbindelse med udskrivning kan præsenteres for personalet på den institution, som skal modtage vedkommende,
      • interkollegial uddannelse sammen med andre rehabiliteringsafdelinger, og
      • de har en enkelt gang brugt det til et ansættelsesinterview.
  • Uddannelse:
    • videokonference bruges i mange sammenhænge til undervisning, bl a. til efter/videreuddannelse indenfor psykiatri og lungemedicin. Nogle erfaringer: katedrale forelæsninger (en person holder foredrag for mange tilhørere) og diskussion af disse virker ikke godt, det gør derimod kasuistikker (præsentation af enkelte sygehistorier) og diskussion af disse. Klinikker, d.v.s. præsentation af patienter og diskussion af disses sygdomme, er også velegnet.


CANADA
I perioden 6 - 16/8 - 97 besøgtes udvalgte steder i Canada. Der er adskillige steder i Canada, hvor man arbejder med telemedicin og adskillige kommercielle firmaer, som producerer udstyr til telemedicin; alle blev naturligvis ikke besøgt. Mine kontakter blev etableret via overlæge Steinar Pedersen, telemedicinsk afdeling i Tromsø samt via en personlig bekendt i Montreal, som arbejder på akademisk niveau med medievidenskab.

Telesat Canada ved Abdul Lakhani
Abdul Lakhani er ingeniør og leder af afdelingen for applikationer og netværk, udvikling af fremtidig teknologi.

Der blev demonstreret et PC-baseret videokonferenceudstyr, som ved demonstrationen i lokalet kørte på en forbindelse på 518 Kb/s d.v.s. 4 ISDN-linjer; der kan skiftes mellem 15 og 30 frames/sek. Der var tale om en demonstrationsopsætning, d.v.s der blev sendt fra den ene ende af lokalet til den anden og billedkvaliteten var meget god.

Programmet havde diverse muligheder for at manipulere billedet, bl. a. en lup som kunne bevæges rundt i skærmbilledet.

Der kan kobles forskellige applikationer til udstyret, såsom EKG, ultralyd, hudkamera mv.. Det hele var monteret på et rullebord, elegant udseende og let at flytte rundt.

Udstyret produceres af CIFRA, Canada; priser blev ikke oplyst, da firmaet ikke direkte har noget med Telesat at gøre.

Derudover blev der demonstreret et spansk udviklet program, Isabella, til pc-baseret videokonference; det brugte i demonstrationsopstillingen 2 Mb/s til transmission, men det var nu ikke til at se nogen forskel til opstillingen, som brugte 518 Kb/s.

Der blev desuden demonstreret et amerikansk udviklet undervisningsprogram, som benyttede sig af multimedia. Selve billedfladen blev optaget af dels en person, som talte, dels den talte tekst, som rullede over skærmen; derudover rigeligt med billeder til at illustrere det sagte og muligheder for at klikke sig op og ned til forskellige niveauer. Det var meget smart og yderst elegant at se på. Selve undervisningsseancen lå på CD-ROM, som selvfølgelig skal produceres, så der er nok ikke tale om en helt billig løsning, men elegant var det.

Abdul Lakhani kunne fortælle at CIFRA-udstyret var i brug i nogle forsøgsprojekter i og omkring Ottawa, af størrelsesordenen 6 - 10, men han vidste ikke hvilke applikationer og heller ikke hvilke erfaringer, der havde været indtil nu.

Computing Devices Canada ved Hock Liang og Roberta Staveley
Hock Liang er ingeniør og leder af CDC’s afdeling for telemedicin, Roberta Staveley oprindelig sygeplejerske, nu i CDC’s afdeling for telemedicin.

Jeg var inviteret af firmaet, som ønskede at demonstrere sine produkter.

Der blev lagt ud med en præsentation af selve firmaet, som er 48 år gammelt og datterfirma af et amerikansk foretagende med en årsomsætning på flere milliarder US$; de har bl. a. store ordrer fra det canadiske militær på kommunikationsudstyr, - og det så rigtigt spændende ud!

Deres telemedicinske hovedprodukt er et PC-baseret videokonferenceudstyr, som angiveligt også kan bruges til still-billedeoverførsel, men de lød lidt usikre, da de svarede på spørgsmålet om still-billeder/"store and foreward". Udstyret står på et rullebord - som er lidt mere klodset en CIFRA’s model - og kan let flyttes rundt. Der blev demonstreret - alt foregik internt i et demonstrationslokale - real-timevideo, teleradiologi, dels optagelse fra demonstrationsskærm med videokamera, dels indscanning af billede; det første acceptabel, men ikke rigtig god kvalitet, det sidste i fin kvalitet. De demonstrerede i.ø. en stor fin og meget let betjent scanner til røntgenbilleder i 35 x 35 format. Teledermatologi blev demonstreret med et lille fikst analogt kamera; forstørrelse x 2, kvaliteten brugbar men bestemt ikke i top. Der blev demonstreret ultralyd, som dog kom fra et videobånd!!, - kvaliteten så fin ud.

Videokvaliteten var god, også når den kun kørte på 15 frames/sek, men i.ø. kunne programmet selv vælge mellem 15 og 30 frames/sek, afhængig af transmissionskvaliteten. I demonstrationsopstillingen kørte transmissionen på 3 ISDN-linjer.

Selve billedbehandlingsprogrammet havde de købt et andet sted; det bruger Windows NT, men kan bruge Windows 95.

Der var ikke noget direkte svar på, hvor mange udstyr de havde leveret til anvendelse i praksis; der var tale om et projekt, som skulle til at starte, men derudover var der ikke noget konkret, hvilket jeg tillod mig at tage som udtryk for, at de ikke har noget udstyr i praktisk anvendelse.

Pris pr pc-baseret videokonferenceudstyr: Ca $ 100.000

Mc Gill University, David M Fleiszer og Jane Hutchison
David Fleiszer er vicedekan med ansvar for medicinsk undervisning og Jane Hutchison er adminstrator af den medicinske undervisning.

På Mc Gill har de ingen egentlig telemedicin, men de er igang med at installere monitorer på forskellige afdelinger, så de får mulighed for at se på røntgenbilleder på afdelingerne, d.v.s intern teleradiologi. Det lød heller ikke til, at de havde nogle aktuelle planer om telemedicinske applikationer. David Fleiszer, som er radiolog, nævnte i.ø. de steder i Canada, hvor de har erfaring med telemedicin, og pegede på Memorial, St. John’s, som det sted hvor man har de fleste erfaringer (se senere). Derudover kunne David Fleiszer bekræfte, at de kommercielt udbudte produkter kun er taget i brug i meget begrænset omfang.

Deres hovedinteresse er undervisning, naturligvis frem for alt prægraduat undervisning, men de er også ved at udarbejde et stort anlagt tilbud om Continuing medical Education, CME, hvoraf noget vil blive lagt på internettet og det meste i. ø. vil blive baseret på CD-ROM. Grønland var mere end velkommen til at tage del af tilbudene.

Gary Pekeles, Children Hospital, Mc Gill University
Gary Pekeles er pædiater og ansvarlig for Mc Gill’s sundhedsprogrammer i de nordlige områder, hvor Mc Gill i mere end 25 år har leveret medicinsk service til Baffin Island - Nunavut - og Øvre Quebec - Nunavik.

På Baffin Island bor der ca 12.000 mennesker og i Øvre Quebec små 10.000. På Baffin Island er der et hospital i Eqaluit med en kirurg og et antal alménmedicinere, samt sygeplejestationer i en række af de mindre byer. I Øvre Quebec er der flere små hospitaler udelukkende bemandet med almenmedicinere og øvrigt sundhedspersonale, samt et antal sygeplejestationer i nogle mindre byer. Speciallægerne kommer sydfra på specialistrejser på samme måde, som vi kender det her i Grønland, ca 2 ggr/år.

Patienter som kræver specialiseret sygehusbehandling transporteres sydpå til Montreal, men Gary Pekeles regnede med at man fra Baffin Island fremover i højere grad ville benytte sig af Ottawa på baggrund at de usikre politiske forhold omkring Montreal/ Quebecs forhold til resten af Canada.

Der er store rekrutteringsproblemer både for lægers og sygeplejerskers vedkommende og derfor med enkelte undtagelser meget dårlig kontinuitet i personalet. Gary Pekeles nævnte som et kuriosum, at der idag næsten er bedre kontinuitet blandt speciallægerne end blandt resten af det uddannede sundhedspersonale.

Telemedicin: Øvre Quebec har meldt ud, at de ikke er særligt interesserede i at investere i telemedicin i øjeblikket, de foretrækker at bruge ressurserne på bedre apparatur mv. På Baffin Island har man planlagt et netværk mellem Eqaluit, Pond Inlet og Hamilton og med en forbindelse til Montreal. Netværket skal bruges til teleradiologi og videokonference, idet man dog regner med at teleradiologien vil blive transmitteret til Ottawa, da man traditionsmæssigt sender sine røntgenbilleder dertil.

Forbindelserne til Montreal og Ottawa er endnu ikke taget i brug; man har fra de to sygeplejestationer - Pond Inlet og Hamilton - transmitteret en del røntgenbilleder, men videokonferencemuligheden er endnu ikke taget i brug. Sygeplejerskerne har angiveligt udtrykt tilfredshed med at have den mulighed for at sende røntgenbilleder, lægerne skulle have udtrykt sig mindre entusiastisk. Resultaterne skal nok ses noget i lyset af bemandingsproblemerne og den manglende kontinuitet blandt personalet.

Memorial University, St. John’s, New Foundland
Telemedicinsk afdeling på Memorial har mere end 20 års erfaring med telemedicin. Mit besøg strakte sig over to dage og var tilrettelagt af Rod Elford, som er klinisk assistent ved afdelingen.

Rod Elford
Rod Elford er fra Calgary, Alberta, og er i New Foundland på et tre-års stipendium for at skaffe sig bedre indsigt i telemedicin, idet man i Alberta nærer ønske om, at bruge det i meget større omfang, end man gør idag. Det skal i den forbindelse nævnes, at Alberta er en af Canadas rige stater, hvorimod New Foundland er en af de fattige.

Følgende applikationer har været brugt/bruges stadig på Memorial:
  • EEG (undersøgelse af elektrisk aktivitet i hjernen), som idag kører som regelmæssig drift,
  • radiologi, som ikke kører som regelmæssig drift ,
  • ultralyd af gravide, som kører som regelmæssig drift,
  • nuclearmedicin (undersøgelser,hvor man anvender radioaktive stoffer), som kører som regelmæssig drift,
  • børnepsykiatri, hvor man er ved at afslutte et projekt,
  • telekonsultation fra sygeplejestationer i Labrador, hvor man er ved at starte et projekt,
  • PC-baseret "store and foreward" med mulighed for real-time videokonference fra olieplatform, er under opstart og
  • masser af fjernundervisning.
Derudover nævnte Rod Elford en række andre ting:
  • telepsykiatri, teleradiologi og teledermatologi er idag videnskabeligt veldokumenteret,
  • teleradiologi kan kun betale sig økonomisk ved mere end 2.000 billeder/år; ved færre undersøgelser er det billigere at lade radiologen rejse (dette under forudsætning af, at hele billedeproduktionen skal ses af radiolog,
  • erfaringerne fra Memorial, hvor man - bortset fra egentlige projektfaser - er afhængig af, at tingene hænger økonomisk sammen, går frem for alt på, at man må bruge det anskaffede apparatur til så meget som muligt. Grunden til at telemedicinsk afdeling har overlevet i mere end tyve år og rent faktisk har ekspanderet og har haft mulighed for megen projektvirksomhed er ene og alene, at man har haft megen indtægtsdækket virksomhed med fjernundervisning
  • i Canada får læger betalt pr ydelse, hvilket medfører betydelige administrative/ organisatoriske problemer, når man skal gå fra projekt - til driftsfase.


Janice Cooper og Mike Mooney
Janice Cooper og Mike Mooney er henholdsvis administrativ leder og teknisk leder af telemedicinsk afdeling. De gentog og understregede vigtigheden af at udnytte apparaturet maksimalt. Afdelingens hovedaktivitet - og det der giver pengene - er et stort netværk for audiokonference, hvor mange af de perifere stationer også er udstyret med en elektronisk tavle, som både underviser og studerende kan skrive på, og få af stationerne er udstyret med videokonferenceudstyr. Netværket lejes ud til private, men frem for alt er der et tæt samarbejde med de universitetsinstitutioner som bedriver fjernundervisning.

Teknisk understregede de vigtigheden i at bruge billigste, brugbare teknik (Rod Elford advarede dog mod at købe alt for billige færdigløsninger, da det kan give problemer, når de forskellige dele skal "snakke med hinanden", og de billige løsninger kan nogle gange også være svære at bygge videre på). De har selv skruet en del grej sammen, og har testet meget forskelligt udstyr. De kommercielt tilbudte udstyr kan være gode, men de er rasende dyre, og det meste af det har ikke været brugt meget i praksis. CIFRA (se ovenfor) har de set i praksis og var ikke imponerede, bortset fra at prisen var imponerende.

Mike Mooney demonstrerede det udstyr, som de har lavet til det såkaldte Hibernia-projekt, en telemedicinsk forbindelse til en olieplatform. Det drejer sig om en PC-løsning, som tænkes brugt til "store and foreward" transmission, men den kan også bruges til real-time video, når dette skønnes nødvendigt. Programmet er købt på MAYO-klinikken for US$ 3.000 og så fint ud, rent layout mæssigt. Udstyret benytter 1 ISDN-linje til transmission; det er ikke taget i rutinemæssigt brug, men er afprøvet og virker.

Dr. Reddy
Dr. Reddy, som er radiolog, demonstrerede og fortalte om deres føtale ultralydsvirksomhed. Ultralyden optages på en perifer station af en sundhedsfaglig person, som har trænet et år på radiologisk afdeling (men mindre kunne angiveligt gøre det) og sendes som still-billeder via en almindelig telefonlinje. Der sendes flere billeder efter hinanden, og radiologen kan via en anden telefon bede om flere billeder, medens undersøgelsen foregår; det drejer sig med andre ord om en slags real-time still-billeder. Kvaliteten er tilstrækkeligt god til at stille diagnoser. Kontakten sker om morgenen, hvor radiologen er til stede, men der er ingen forhåndsaftale, d.v.s. der er ikke bestilt tid.

Hubert White, børne - og ungdomspsykiatri
Man er igang med et forsøgsprojekt, hvor 27 ud af planlagte 30 konsultationer nu var overstået. Den perifere station ligger i Cornerbrook på vestsiden af New Foundland (8 timers bilkørsel fra St. John’s), hvor man har indrettet et lokale med et videokonferenceudstyr. En sygeplejerske introducerer patient og forældre til lokalet og udstyret og forlader derefter lokalet, hvorefter videokonsultationen med børnepsykiateren, som sidder i St. John’s, starter. Projektet er som nævnt ikke færdigt, men den foreløbige evaluering, som bygger på spørgeskemaer og interview, tyder på, at langt de fleste synes det er et godt og brugbart alternativ til direkte konsultation; enkelte har givet udtryk for, at de foretrækker teletransmissionen, idet den giver en vis distance, som kan være ønskelig.

Hubert White nævnte desuden, at de startede i klinikken med et lille pilotprojekt, hvor de på en lille gruppe patienter lavede både telekonsultation og direkte konsultation og fandt diagnosekvaliteten ved telekonsultation var fuldt på højde med direkte konsultation.

Dekan Ian Bowmer, Memorial University
Ved en kort samtale med dekan Ian Bowmer kunne han fortælle, at de små sygehuse - cottage hospitals - er ved at forsvinde på New Foundland, og at man i stedet satser på lægestationer bemandet med alménmedicinere og uden

sygehusfunktioner. Problematikken lød i hans fremstilling præcis som den vi kender her i Grønland. Ian Bowmer mente, at der venter telemedicin og fjernundervisning en strålende fremtid i et område som New Foundland. De studerende ved Memorial er i praktik hos alménmedicinere i periferien, og man har derudover planer om at bruge alménmedicinerne som fjernundervisere af de studerende, medens disse er på universitetet.

Glen Penney, leder af afdelingen for fjernundervisning
Glen Penney præsenterede deres fjernundervisningsprogram, hvor de årligt har et par tusinde studerende fordelt ud over 3 semestre (der er ialt 16.000 på selve universitetet). Langt de fleste fjernstuderende tager kurser, fordi de har en egentlig plan med det, d.v.s. for at skaffe sig kompetence. Deltagelse koster Ca $ 300/kursus/semester. Kursernes indhold laves af fagspecialister sammen med afdelingens produktionsafdeling, som fremstiller grafik, video, internetmateriale mv mv. De har efterhånden mange kurser "på lager", dels traditionel fjernundervisning bestående af skriftligt kursusmateriale som udsendes, dels kombinationer med video, og/eller audiokonference med elektronisk tavle.

Fred Hollinghurst, afdelingen for produktion af undervisningsmateriale
Fred Hollinghurst viste rundt på afdelingen og præsenterede mig bl. a. for afdelingens original, en IT-freak med markante meninger om, hvad de næste år burde bruges på. Afdelingen har masser af kurser på lager, d.v.s. afdelingen bugner af indhold. På nettet er der masser af smart teknik, men meget lidt indhold og efter hans mening er det nu, at afdelingen skal lægge sine kurser ud på nettet. Han demonstrerede et interaktivt internetkursus med en umiddelbar multiple-choice evaluering indbygget, - så rigtigt smart ud.

Evalueringsmetoder
Rod Elford kom ved en afsluttende samtale med følgende tilkendegivelser om evaluering/forskning indenfor telemedicin:
  • Traditionelt gennemføres evaluering ved, at man sammenligner forslag til diagnose og behandling af samme patient, fremkommet på baggrund af henholdsvis telekonsultation og direkte konsultation. Der er tale om kontrollerede undersøgelser, men naturligvis hverken blinde eller dobbeltblinde.
  • Indenfor "blødere" områder såsom patienters og personales oplevelse af, hvordan telemedicin fungerer, bruges spørgeskemaer og interview.
  • Der er lavet økonomiske beregninger på mange projekter og også på egentlig driftvirksomhed.
  • Der er lavet meget få undersøgelser af den del af kvaliteten, som ligger i den øgede tilgængelighed og det fænomen, at kompetencen øges hos de sundhedsfaglige personer i periferien.
  • Der er lavet meget få undersøgelser, hvor man sammenligner forskelligt apparatur.
  • Langt de fleste studier er observationsstudier, d.v.s. evaluering af den telemedicinske virksomhed, som man har igang. Der er meget få eksempler på eksperimentelle studier, hvor man har sat sig for at bevise/modbevise et bestemt udsagn og derefter har skabt en "forsøgsopstilling" som kan give svaret.
Rod Elford kom derudover med nogle gode råd, som jeg også gerne vil videreformidle:
  • Inden man køber ind, skal man finde ud af, hvad man skal bruge, - i modsætning til dem, der først køber ind, og derefter ser om de kan bruge det til noget.
  • Teknisk/moralsk/økonomisk mv mv support er meget vigtig.
  • Transmissionslinjer skal være pålidelige.
  • Få nogen med specialviden til at tage sig af det, som man ikke selv har forstand på, det være sig programmer, hardware, medicinske problemstillinger osv osv.


FÆRØERNE
Heldagsbesøg 25/9 - 97 på Landssygehuset i Thorshavn med
Pal Weihe lægelig direktør
Torbein Reinchef for medicoteknisk afdeling
Torbein Rein præsenterede medicoteknisk afdeling, og en stor del af præsentationen handlede om et EDB-program de havde udviklet til at holde øje med og rede på alt apparatur på sygehuset og dets vedligeholdelse/afskrivning mv mv. Programmet virkede genemarbejdet, men så måske også lidt omstændeligt ud.

Pal Weihe præsenterede deres hidtidige erfaringer: den danske forskningsminister Frank Jensen besøgte Thorshavn marts 1995 og i den anledning præsenterede man sammen med Rigshospitalet, TeleDanmark og TeleFærøerne en demonstration af:
  • ultralyd=ekkocardiografi transmitteret til Rigshospitalet,
  • ultralyd=øjenundersøgelse transmitteret til Rigshospitalet og
  • telepatologi.
Der blev efterfølgende etableret en arbejdsgruppe med patologen fra landssygehuset samt nogle fra Rigshospitalet som deltagere. Arbejdsgruppen præsenterede aldrig noget forslag til videreudvikling af telemedicinen og da de fleste af speciallægerne på landssygehuset ikke oplever det som noget større savn er der ikke gjort mere ved telemedicinforbindelsen til Righospitalet, udover at man af og til konsulterer Rigshospitalet i forbindelse med neuroradiologiske undersøgelser.

Sundhedsvæsenet på Færøerne har følgende geografi: landssygehuset i Thorshavn, 2 mindre sygehuse i henholdsvis Sørvåg og Klaksvig og kommunelæger i en række større og mindre byer. På Sørvåg sygehus har man ingen speciallæger i medicin, men derimod kirurger, i Klaksvig er der både medicinere og kirurger. Afstandene er i virkeligheden ikke så store, idet ingen på Færøerne bor mere end 2 timer fra landssygehuset, - med det nødvendige forbehold for vejret.

Kommunelægerne har ikke på noget tidspunkt efterlyst telemedicinsk service.

Cardiologi
Overlæge Hedin Thomsen demonstrerede og fortalte om det ischæmiovervågningssystem (blodpropovervågning), der er etableret internt på landssygehuset. Han så gerne et lignende system etableret i Sørvåg og Klaksvig med transmission til Thorshavn, så de vil blive i stand til at diagnosticere ischæmi og påbegynde behandling indenfor kort tid. Der kan bruges almindelige telefonledninger til transmission og systemet planlægges indført inden for overskuelig tid.

Radiologi
Overlæge Marius Rasmussen fortalte, at de 2 perifere sygehuse besøges af radiolog hver 2. uge; radiologen laver ultralyd, kontrastundersøgelser mv og beskriver røntgenbillederne fra de sidste par dage; ellers sendes billederne til Thorshavn hver 2. dag og beskrives af radiolog.

Lægerne i Sørvåg har givet udtryk for, at de godt fra tid til anden vil have mulighed for at transmittere et akut billede til Thorshavn; de har prøvet med affotografering af røntgenbilledet - videooptagelse - og transmission af dette billede, men kvaliteten har været for dårlig.

Neuroradiologiske undersøgelser transmitteres af og til til Rigshospitalet for at konsultere specialekspertice, men som oftest klarer man sig med kollegial rådgivning mellem de lokale radiologer.

Afdelingen er analog, - bortset fra scanneren, som er digital.

Gynækologi - Obstetrik
Overlæge Steintora Samuelsen fortalte, at afdelingen er den eneste specialafdeling på Færøerne og at den er underbemandet; der er 3 fødesteder, og det blev der ikke lagt skjul på, at det er utilfredsstillende for speciallægerne. Steintora Samuelsen var ikke interesseret i CTG-transmission (hjertelydsovervågning) fra de 2 perifere fødesteder, idet hun ikke mente at kunne påtage sig ansvaret for fødslerne på den baggrund.

Fra Thorshavn sender de af og til et videobånd til Rigshospitalet med en ultralydsoptagelse, hvor de ønsker sig en second-opinion; det drejer sig om diagnostik af misdannelser.

Patologi
Der forefindes en telepatologisk arbejdsstation, men den er ikke i brug p.t.

Pal Weihe kunne se et fremtidsperspektiv i, at kommunelægerne blev udstyret med PC-ere og at de dermed kunne få brudt den faglige isolation, som de godt kan havne i, mange af dem sidder alene. Det kunne måske bidrage til at fastholde kommunelægerne på Færøerne, hvor man i disse år begynder at se et problem med at fastholde dem.

SVERIGE
Udvalgte steder i Sverige blev besøgt i dagene 16. - 21./10 - 97

Caj Skoglund, Norrbottens Läns Landsting
Caj Skoglund er "utredare" (udreder?) på NLL og er i øjeblikket beskæftiget med at lave en status over brugen af telemedicin i Norrbotten, som er Sveriges nordligste län (amt). Samtidigt repræsenterer han Norrbottens Läns Landsting i et IT-samarbejde med de tre andre nordlige län (Västernorrland, Jämtland og Västerbotten) som sammen med Norrbotten udgør den såkaldte Norre Sjukvårdsregionen.

Caj Skoglund har udarbejdet et øjebliksbillede af telemedicinen i Norrbotten og har derudover sat sig ind i, i hvilket omfang telemedicin bruges i resten af Sverige. Det er hans indtryk, at man de fleste steder befinder sig i forskellige grader af forsøgsfaser, at billedet er præget af ildsjæle, som driver enkeltprojekter og at der ofte ikke er tale om nogen systematisk evaluering eller organisation. Det er også hans indtryk, at initiativet oftest udgår fra serviceafdelingerne, såsom røntgen, patologi mv og ikke fra de kliniske afdelinger.

I Norrbotten er der etableret teleradiologi mellem sygehuset i Gällivare og lægestationerne i Pajala og Jokkmokk, samt mellem sygehuset i Kalix og lægestationerne i Övre Kalix, Övre Torneå og Haparanda. Der er mulighed for telecardiologi i Gällivare, men det bruges yderst sjældent; derudover findes der et telepatologisk udstyr i Gällivare, dette har aldrig været i brug.

Der findes videokonferenceudstyr flere steder i länet, men så vidt Caj Skoglund ved bruges det ikke i telemedicinsk sammenhæng.

Der er etableret en telemedicinsk arbejdsgruppe i länet; et af initiativerne fra denne gruppe har været, at man har bedt distriktslægerne i et geografisk område formulere deres forventninger til og ønsker om telemedicin; dette er bl a gjort på baggrund af det ovenfor nævnte indtryk man har af, at det frem for alt har været serviceafdelingerne, der indtil nu har været drivende indenfor telemedicinen.

I forbindelse med en snarlig åbning af et nyt länssygehus i Sunderbyn har man overvejelser om at etablere teleoncologi (telemedicin anvendt ved behandling af kræftsygedomme), idet man ønsker at hjemtage oncologien fra Umeå, men samtidigt er velvidende om, at oncologer (kræftlæger) i dagens Sverige er en mangelvare.

Endelig nævnte Caj Skoglund, at man er i gang med at søge EU-midler til et projekt, der skal etablere samarbejde om telemedicin mellem det nordlige Finland, nordlige Sverige, nordlige Norge?, og Scotland.

Overlæge Claus Johansen og forstanderen ved røntgenafdelingen, Gällivare Lasarett
Siden 1994 har man transmitteret røntgenbilleder fra lægestationerne i Jokkmokk og Pajala til røntgenafdelingen i Gällivare. Røntgenafdelingen i Gällivare er fuldstændigt digitaliseret. Billederne fra Jokkmok og Pajala optages analogt, scannes ind og sendes; svarene sendes tilbage med elektronisk post. Det er hele produktionen af røntgenbilleder som sendes. Tidligere blev originalbillederne fremsendt med post, og der kunne gå op til 14 dage, inden svar kom tilbage.

Fra røntgenafdelingen transmitteres nogle røntgenundersøgelser, frem for alt neuroradiologiske undersøgelser, til Umeå.

Man benytter et svensk system, kaldet SECTRA, og det er koblet til VAS - vårdadministrativt system - et elektronisk patientsystem.

Til transmission brugte man i starten 3 ISDN-linjer, nu bruges 2 og det har gjort transmissionen lidt langsommere. Transmissionen er stabil og går sjældent ned.

Apparaturet driller af og til, men fungerer i det store og hele stabilt; scannerne er brudt sammen nogle gange.

Afdelingen har egne medicoteknikere og disse nævnte ikke vedligehold som noget stort problem. Der er ikke fortaget nogen beregning af udgifterne til vedligehold og der er heller ikke forsøgt nogen beregning af sparede patient- og speciallægerejser.

Der er ikke store problemer med at lære sig at bruge systemet; der passerer en del vikarer igennem afdelingen og selv folk uden den store EDB-vane lærer sig hurtigt at betjene systemet.

Diagnosekvaliteten er tilfredsstillende, hvis ellers de indscannede billeder er af god kvalitet. Der er ikke foretaget nogen systematisk evaluering af diagnosekvaliteten.

Der er heller ikke foretaget nogen evaluering af patienternes reaktion på brugen af teleradiologi.

Det blev nævnt som en ulempe, at det tager længere tid for lægen at se på (beskrive) og besvare teleradiologiske billeder end analoge billeder, idet lægen selv skal finde tidligere billeder frem fra det elektroniske billedarkiv.

Teleradiologien er organisatorisk og budgetmæssigt placeret på røntgenafdelingen.

Det hører med til historien, at det er en tidligere overlæge på afdelingen, som har været drivkraften bag udviklingen af teleradiologien; den nuværende overlæge, som kun har været på afdelingen 1/2 år, har ingen erfaring fra tidligere med teleradiologi. Han har mødt det i Gällivare, og kan se potentialet i det, men har endnu ikke taget skridt til at videreudvikle det.

Sygehuset har et videokonferencestudio, et stort moderne studio med storskærm, mikrofonstyret kamera og plads til ca 25 mennesker. Det bruges helt overvejende til videokonference og fjernundervisning, men udstyret bruges 1 - 2 gange om året til at transmittere ekkokardiografier fra børn til en specialafdeling i Sydsverige.

Derudover har man en telepatologisk arbejdsstation, som aldrig har været i brug.

Silas Olsson, SPRI
Silas Olsson er ingeniør og økonom og har tidligere arbejdet i en årrække for Philips Rtg. Gennem mange år har han arbejdet som udreder på SPRI, som er Sveriges parallel til Dansk Sygehus Institut, og har i de sidste år beskæftiget sig med telemedicin. Silas Olsson har også arbejdet et år i Bruxelles og har mange internationale kontakter.

Silas Olsson kunne oplyse, at samtlige svenske län idag har en eller flere telemedicinske applikationer; mange af disse applikationer er på forsøgsplanet og kun de færreste af projekterne er evalueret. SPRI har været involveret i en del projekter, bl a. i evalueringsfaserne.

Der er stor international aktivitet på telemedicinområdet, men meget af denne aktivitet er også på projektplanet. Der er også flere eksempler på U-landsaktivitet, d.v.s. projekter hvor medicinsk kompetence transmitteres fra I- til U-land.

Silas Olsson understregede, at telemedicin er et nyt område og, at det meste er i sin vorden. Teknikken er, selvom den ikke er perfekt, langt mere udviklet end den organisation, der skal til for at udnytte de muligheder der ligger i brugen af telemedicin. Og han ser det som noget af det mest spændende, hvordan brugen af telemedicin i fremtiden vil påvirke sundhedsvæsenets organisation, f. eks. vagtberedskab.

Silas Olsson kunne bekræfte, at det oftest er ildsjæle, der tager initiativ til at starte telemedicinprojekter; der kommer få udspil fra det administrative niveau, men det er nok ikke usædvanligt, når ny teknik introduceres. På den anden side var han ikke i tvivl om, at administratorer og politikere om nogle år vil kræve lokal telemedicinsk aktivitet, hvis telemedicinske ydelser tilbydes andetstedsfra.

Vedr. evaluering har Silas Olsson sammen med en amerikaner gennemgået 135 videnskabelige artikler og på den baggrund inddelt studierne i forskellige kategorier:
  1. Studier af mulighederne for at implementere telemedicin, d.v.s. studier som hverken involverer apparatur eller patienter; disse udgør 11% af de analyserede studier.
  2. Studier af den aktuelle status indenfor telemedicin, oversigter over projekter og applikationer, litteraturgennemgang mv; disse udgør 46% af de analyserede studier.
  3. Studier af telemedicinske aktiviteter, vurdering af diagnostisk kvalitet, økonomi, tekniske problemer mv mv; disse udgør 44% af de analyserede studier.
Silas Olsson nævnte, at SPRI p.t. er involveret i evalueringen at et telemedicinsk samarbejde mellem to transplantationsafdelinger, den ene placeret i Uppsala, den anden i Huddinge/Stockholm. Afdelingerne drives fælles og bruger telemedicin til fælleskonferencer mv mv.

Man har udarbejdet en protokol til evaluering af den medicinske kvalitet.

Man evaluerer på vi-følelsen, d.v.s følelsen af at fungere som en afdeling.

Man evaluerer på økonomien, d.v.s. spares der rejser m.v.

Västerbottens Län
I forbindelse med min deltagelse i Telemed 97 i London havde jeg lejlighed til at træffe flere deltagere fra Västerbottens Län. Man har der gennem det sidste godt og vel et år haft en virksomhed igang med videokonferencer fra lægestationerne i Tärnaby og Storuman til universitetssygehuset i Umeå, frem for alt med konsultationer indenfor øre-næse-hals og hudsygdomme, og derudover har man en virksomhed med telepatologi mellem Skelefteå og Umeå. Resultaterne bliver løbende evalueret.

ISLAND
Island blev besøgt i dagene 18. - 20./11 - 97.

Besøget i Island var arrangeret af Thorgeir Pålsson, som er ingeniør ved medicoteknisk afdeling afdeling på Landsspitalinn, Reykjavik, og har arbejdet med telemedicin siden det blev introduceret i Island.

Siden 1992 har man arbejdet med teleradiologi. I starten affotograferede man røntgenbillederne på fremvisningsskærm med et videokamera, kvaliteten var ikke god, og man gik over til at indscanne billederne. Man har i samarbejde med et privat firma i Island udviklet en scanner, som man bruger og er godt tilfreds med, scanneren har 43 cm som maximal bredde. Deres monitorer er s/h, hvilket giver bedst kvalitet (når man ikke har brug for farverne). Software var i starten DOS-baseret, men er idag Windows-baseret.

Idag er der 4 steder uden for Reykjavik, hvorfra der transmitteres røntgenbilleder til røntgenafdelingen på Landsspitalinn; til transmission anvendes 3 ISDN-linjer. Det drejer sig kun om udvalgte billeder, og altså ikke hele produktionen på de pågældende steder.

Henvisningerne faxes til røntgenafdelingen og der svares samme dag; nogle billeder ses også af orthopæd, hvilket ikke medfører praktiske problemer, da orthopæderne har deres røntgenkonferencer i det lokale, hvor teleradiologien er placeret.

Man lavede i starten kvalitetskontrol ved interne transmissioner i røntgenafdelingen, hvor teleradiologiske billeder blev sammenlignet med de analoge originalbilleder. Derudover har man gjort en del ud af tekniske evalueringer, hvor man har transmitteret prøvefilm, og derfor har haft mulighed for objektivt at vurdere opløselighed, gråskalaer mv.

Man har lagt stor vægt på god teknisk kvalitet og gav åbent udtryk for, at man ikke har tillid til alt for billigt udstyr.

De har ikke haft væsentlige tekniske problemer og i det daglige kører driften glat. De sørgede også for, at systemet på de perifere steder blev sat op af professionelle, og at folk blev ordentligt instruerede.

På Landspitalinn er man lige ved at starte en videokonferencevirksomhed med Rigshospitalet i København; det skal bruges til vurdering af fælles transplantationspatienter, idet en lang række patientdata oversendes med elektronisk post samtidigt med at man holder egentlig videokonference.

Til dette bruger man et israelsk program ved navn Armada, som kører såvel på PC-er som på traditionel TV-skærm; programmet kan også hente stillbilleder ind. Planen er at bruge 3 ISDN-linjer og ved demonstrationen virkede kvaliteten god. TP mente iø at der er flere andre programmer, som er lige så gode, Armada var valgt, fordi der findes en forhandler i Island. Armada koster ca 60.000 kr blot for programmet.

Landspitalinn har deltaget i et samarbejde med bl a Finland og Norge, hvor man har afprøvet mulighederne for telemedicin over længere afstande.

Derudover er man ved at planlægge 3 nye telemedicinske aktiviteter.
  1. Ultralydstransmission fra to steder udenfor Reykjavik ind til Landsspitalinn, til transmission skal anvendes 3 ISDN-linjer.
  2. PC-baseret videokonference fra to lægestationer uden for Reykjavik og ind til Reykjavik; de skal dels bruges til telepsykiatri, dels til almene videokonsultationer, men almenlægerne ønsker også at have mulighed for at holde videokonference med hinanden. Til transmission skal anvendes 3 ISDN-linjer.
  3. Et maritimt projekt sammen med folk fra det europæiske kontinent.


Møde med afdelingschef Ingimar Einarsson, Sundhedsministeriet:
Der kommer i december 1997 en rapport om brugen af IT i Island, nu og fremover.

Man har under Sundhedsministeriet nedsat en arbejdsgruppe, som skal rådgive om telemedicin og også gerne fremkomme med en rapport om brugen af telemedicin i Island inclusive forslag til brugen fremover. I arbejdsgruppem sidder der også repræsentanter fra lægestationer.

FINLAND
Oulu, Finland blev besøgt i dagene 23. - 25./11 - 97

Besøget i Finland var arrangeret af professor Juhani Hassi og systemleder Antti Peronius, Institut for Arbejdsmedicin, Oulu.

Telemedicin har i det nordlige Finland været i brug siden starten af 90-erne. Teleradiologi blev først taget i brug og inden for de sidste par år har man fået etableret videokonsultation mellem Oulu og to lægestationer i henholdsvis Kuusamo og Pyhäjärvi. Det bruges foreløbig til psykiatri, orthopædkirurgi og oftalmologi, inclusive brug af spaltelampe (avanceret instrument til øjenundersøgelser).

Til radiologi bruges et finsk system ved navn Acta, som også kan bruges til anden billedtransmission, selve billedbehandlingen varetages af et finsk programmel kalde Pinja. Systemet blev demonstreret på røntgenafdelingen på Oulu regionshospital og havde mange billedbehandlingsmæssige finesser. Billederne transmitteres via 4 ISDN-linjer; for at have en sikker transmission har man valgt at etablere en fast linje, og derved har man samtidigt sikret sig mod, at uvedkommende kan "bryde ind" og se oplysningerne, som jo alle er omfattet af tavshedpligten. Billederne sendes ukomprimerede for at opnå maximal kvalitet. Rent praktisk kommer billederne ind i dagens løb fra de 2 tilknyttede steder; de besvares akut, hvis afsender ringer op og beder om det, ellers besvares de inden dagens slut. Der sendes kun udvalgte billeder.

Der anvendtes en PC med 120 MB RAM og en harddisk på 4 gigabites, derudover en separat database til billedlager. Der blev anvendt s/h monitor, hvilket giver bedst kvalitet, deres scanner havde maximalbredde på 43 cm.

I forbindelse med et besøg på radiografskolen blev indscanningsproceduren demonstreret; programmet er meget overskueligt og indscanningen går let. Den læres angiveligt også meget let, dog blev det nævnt, at en del fra "den ældre generation" har svært ved at vænne sig til PC-ere.

Der er foretaget en opgørelse, som skulle vise, at det kan betale sig at investere i teleradiologi, hvis man har 200 patienter/år. Men det drejede sig om 200 patienter, som man alligevel var sikker på skulle rejse til regionssygehuset, så det var ikke nogen rigtigt overbevisende undersøgelse.

Til videokonference anvender man et finsk system ved navn Videra; det er PC-baseret, men kan også køre på TV-skærm. Det har Windowslay-out og havde flere gode detaljer, bl a kunne man fra gang til gang vælge, hvor mange ISDN-linjer man ville køre på. I den forbindelse skal det nævnes at telefontaksterne i Finland er en brøkdel af de grønlandske.

Systemet blev bl. a. demonstreret i forbindelse med en videokonference med distriktslæge Ilkka Wiinblad, Pyhäjärvi. IW holder to videosessioner om ugen med orthopæd-kirurgisk afdeling i Oulu, hvor han demonstrerer patienter, som ellers skulle være sendt til undersøgelse på orthopædkirurgisk ambulatorium i Oulu. Røntgenbilleder vises ved hjælp af et dokumentkamera, og det giver god nok kvalitet til orthopæderne (men måske ikke til radiologer). Kvaliteten i

konsultationer er god, der stilles diagnoser, som er pålidelige og der spares rejser. Der er dog ikke foretaget nogen systematisk evaluering.

Lægestationen har selv købt udstyret og IW mente at der var god økonomi i det (dette har også noget at gøre med, hvem der betaler for specialistkonsultationer og for patientrejser) IW gav endvidere udtryk for, at hans kompetence indenfor specialet var øget; nogen stigende efterspørgsel efter telemedicinske ydelser eller stigende forbrug af orthopæd mente IW ikke at have registreret.

På Institut for Arbejdsmedicin blev demonstreret et andet PC-baseret videokonference-system ved navn X-X; det blev demonsteret på en bærbar PC med LCD-skærm og billedkvaliteten var ikke god. Brugerne havde ikke selv valgt det og var heller ikke tilfredse med det.

Derudover fik jeg fremvist Institut for Arbejdsmedicin.

Instituttet har tre hovedopgaver:
  1. Klinisk Arbejdsmedicin
  2. Div. kommercielle opgaver, afprøvninger mv
  3. Landsspeciale i arbejde/leve i kolde områder
De lægger stor vægt på undervisning og formidling og lagde stor vægt på, at det er mindst lige så vigtigt at få formidlet basal og enkel viden - ny som gammel - som at få formidlet specialviden. De ser en stor fremtid for IT i denne formidling.

Instituttet er desuden engageret i et internationalt samarbejde med Rusland, Norge og Sverige, det såkaldte Barentshav-samarbejde, og derudover har instituttet ansvar for finske deltagere i Antarktisk-ekspitioner.

Der var arrangeret besøg hos Pro Wellnes, et firma som har fremstillet en elektronisk patientjournal specielt til diabetes mellitus. Den består dels af en journal, som patienten styrer, dels af en journal, som lægen/sygeplejersken styrer. Patienten kan lade oplysninger fra sin journal gå over til lægens/sygeplejerskens journal, men kan også lade være. Lægen kan - af sikkerhedsgrunde - ikke lade patienten se i sin journal, som ligger på et centralnet. Systemet virkede meget informationsrigt og dermed også omstændeligt, men ideen er måske ikke så tosset og kan bruges til andre store monitorerbare sygdomme som ashtma og forhøjet blodtryk.

Der var arrangeret besøg hos VoiceBit, et firma som arbejder med udvikling af et system, hvormed ældre og andre, som har brug for hjælp, ved hjælp af en trykknaptelefon kan "kontakte" læge, sygeplejerske, supermarked mv mv og indtale et ønske/ en bestilling, som så sendes som en lydfil til modtageren og kan aflyttes af denne. De havde lavet en lile foreløbig evaluering med nogle ældre, som have modtaget det meget blandet. Konceptet var umiddelbart lidt tvivlsomt, efter min mening, men lad det udvikle sig, og så kan man jo se.

Der var arrangeret møde med Juha Pohjonen, udviklingsleder på Oulu åbne

Universitet, dvs Universitetets afdeling for fjernundervisning. Deres koncept er oftest katedral undervisning til lokale grupper med en egen tutor til at initiere og vedligeholde diskussionen. De har et internetkursus i brugen af internet, ellers er det oftest audiokonference eller videokonference, de benytter sig af. JP er glad for videokonference, idet han mener at folk gerne vil se et "talking head", selvom det hoved naturligvis gerne må gøre andet end tale. JT havde besøgt Telecom i Anaheim - en stor årligt tilbagevendende IT-konference med et meget stort kommercielt indslag - hvert andet år gennem 90-erne, senest i nov. -97 og fortalte at der blev fokuseret på nye emner hvert år. I -95 var der megen opmærksomhed omkring videokonference, i -97 var videokonference på internet det som mange talte om. Telebusiness optog sindene i -95, telemedicin i -97. Den tekniske udvikling går rasende stærkt.

TeleMED 97
Telemed 97 er den femte i rækken af årligt tilbagevendende telemedicinske konferencer,som er bleveret arrangeret i London af Telemedicine Forum, et videnskabeligt selskab under Royal Society of Medicine.

Den fandt sted i dagene 26. - 27./11 - 97.

Der var 149 deltagere, overvejende fra Europa, men der var deltagere fra både det amerikanske kontinent og fra Asien og Australien. Desuden var der i løbet af konferencen videokonferencekontakt med Hongkong og Australien.

Ved konferencen, som er en konventionel videnskabelig konference, blev der præsenteret en række studier af forskellige telemedicinske områder. Der blev ialt præsenteret 42 studier og kvaliteten spændte fra en totalt mislykket videokonference med Israel til nogle meget professionelt præsenterede kontrollerede studier.

Det generelle indtryk var, at man mange steder endnu forsøger sig frem - som vi kender det her i Grønland - men at man nogle steder også har været igang så længe, at man har lykkedes at få etableret driftmæssig stabil og økonomisk (mere end) bæredygtig virksomhed.

Miljøet er meget åbent, og det er let at knytte kontakter, hvor man gensidigt kan udveksle erfaringer.

Der var en kommerciel udstilling i forbindelse med konferencen. Der var flere udbydere af PC-baserede videokonferencesystemer med mulighed for opkobling af div. kamera, scoper mv. Derudover var der en udstilling af et engelskt produceret, meget gennemarbejdet, program til still-billede behandling. Der var ikke nogle revolutionerende nyheder.

METODER TIL EVALUERING/FORSKNING
Diagnosekvaliteten evalueres som oftest ved en dobbeltcheckmetode.

Indenfor de kliniske specialer foregår det ved, at f.x. dermatologiske patienter ses af en dermatolog via videokonferenceudstyr og i direkte tilslutning hertil ses patienten også af en anden dermatolog face-to-face; diagnose- og behandlingsforslag fra de to speciallæger sammenlignes herefter. Der er tale om kontrollerede, men naturligvis ikke blindede, forsøg.

Inden for de parakliniske specialer såsom røntgen og patologi foregår det ved, at en (eller flere) speciallæger vurderer det teletransmitterede billede og en anden (andre) speciallæger vurderer originalbilledet(præparatet) og derefter sammenlignes diagnoser.

I Nordnorge har man iværksat et egentligt forsøg, hvor 100 mikroskopiske præparater transmitteres til Bodø og der ses af 2 patologer; samme 100 præparater vil derefter blive fremsendt og set af de samme patologer, som naturligvis vil ekskludere de præparater, som direkte genkender. Dette er forsøg er endnu ikke færdigt.

Patienternes reaktion på brugen af telemedicin evalueres som oftest med spørgeskemaer, og derudover er der undersøgelser, hvor patienterne er blevet underkastet strukturerede interviews.

Personalets reaktion på brugen af telemedicin har jeg ikke set evalueringer af.

Kompetenceforskydninger og det fænomen som alle tilsyneladende er enige i, nemlig at den faglige kompetence øges hos de perifere brugere af telemedicin har jeg ikke set evalueringer af, men der skulle eksistere nogle få.

Tekniske sammenligninger d.v.s studier hvor man sammenligner kvaliteten af forskelligt apparatur er der lavet få af. De kan enten laves som en ren teknisk opstilling, hvor man f.x. indscanner en prøvefilm, og så objektivt vurderer det indscannede billede, eller opstillinger med et mere subjektivt præg, hvor man f. x. vurderer billeder optaget med forskellige kameraer .

Økonomien i brug af telemedicin er evalueret, men ofte er der uenighed om beregningsgrundlaget; det skyldes bl a at der naturligvis må være en del usikkerhed omkring visse parametre, såsom f. x. sparede patientrejser. Økonomiske vurderinger er svære at sammenligne tværs over landegrænserne, idet økonomien i det forskellige nationale sundhedsvæsener er skruet forskelligt sammen.

KONSEKVENSER FOR PATIENTBEHANDLINGEN
Diagnose/behandling I langt de fleste undersøgelser viser den diagnostiske sikkerhed opnået ved brug af telemedicin sig at være på højde med hvad der kan opnås ved face-to-face konsultation/ vurdering af det originale (billed)materiale. De behandlingsforslag som er konsekvenser af diagnoserne er ligeledes sammenlignelige.

Rejser Der er nogen uenighed om, hvorvidt der spares patientrejser; nogle steder hævdes det, at der uden tvivl spares rejser, et enkelt sted mener de, at der ikke netto spares patientrejser, men at det blot bliver nogle andre patienter der rejser, efter at man har implementeret telemedicinske applikationer. Der er ikke nogle steder gjort en skudsikker evaluering af telemedicinens betydning for patientrejseaktiviteten; det må i ø også være svært.

Derimod er alle enige om, at hvis telemedicinen erstatter en veletableret, regelmæssig specialistrejseaktivitet, reduceres denne rejseaktivitet ganske væsentligt.

Øget kompetence hos personalet Alle adspurgte blandt de, der arbejder direkte med telemedicinske applikationer, giver udtryk for at der blandt de perifere brugere sker en kompetenceøgning. Jeg har ikke hørt om eksempler på direkte evaluering, af dette fænomen.

Patienternes reaktioner Disse er undersøgt bl a ved hjælp af spørgeskemaer, og der er konstateret meget lidt utilfredshed. Tværtimod, mange giver udtryk for glæde bl. a over at komme relativt hurtigt i kontakt med specialist, for at slippe for lange rejser og det dermed forbundne tidsforbrug og man har blandt patienterne ingen skepsis til den diagnostiske kvalitet.

Økonomi Der er flere steder foretaget økonomiske analyser af brugen af telemedicin. Som nævnt i afsnittet om evaluering er der ikke enighed, og man skal derudover være meget forsigtig med at sammenligne på tværs af landegrænser. De fleste mener, at der ikke er nogen direkte økonomisk gevinst ved at introducere telemedicin; derimod er de samme fleste enige om at pengene bliver bedre brugt, og at der fås mere og bedre kvalitet for pengene.

KONKLUSION OG HANDLINGSPLAN
Erfaringerne fra udlandet med telemedicin er indtil nu overvejende positive. Det skal ikke forstås på den måde, at alle telemedicinske tiltag har vist sig at være succesfulde, men der er efterhånden indsamlet nogle års erfaringer, en del af begyndervanskelighederne er overstået, og andre har været med til at pege vejen ud for, hvor det tilsyneladende er fornuftigst at bevæge sig hen i de kommende år. Samtidigt er priserne på telemedicinsk apparatur støt og roligt faldet i takt med den øvrige prisudvikling på informationsteknologimarkedet. De indtil nu indhøstede erfaringer fra Grønland har også overvejende været gode.

Det er dokumenteret i efterhånden mange undersøgelser at diagnoser opnået ved kvalificeret brug af telemedicin er af god kvalitet og kan bruges som grundlag for relevante behandlingsforslag.

Det er ligeledes dokumenteret, at patienterne har let ved at acceptere brugen af telemedicin.

Det er ikke dokumenteret, at der spares penge ved brug af telemedicin, men de fleste er enige om, at der opnås god medicinsk kvalitet for pengene, og jeg er ikke støt på nogle som direkte har påstået, at pengene kunne være givet bedre ud ved at lade patienterne og/eller personalet rejse mere. Dette naturligvis under forudsætning af, at det indkøbte telemedicinudstyr bliver brugt.

Grønlands geografi og organisationen af vort sundhedsvæsen er på mange måder sammenlignelig med lande, som er besøgt i forbindelse med denne undersøgelse; hvis der skal peges på forskelle, går det mest i retning af, at vi her i Grønland har en endnu vanskeligere geografi og et endnu mere decentralt sundhedsvæsen end de andre lande.

Der er blandt en del af sundhedsvæsenets personale en interesse og positiv indstilling til en udvidet brug af informationsteknologi i sundhedsvæsenet.

Der er i Grønland tekniske forudsætninger til stede for en udvidet brug af informationsteknologi i sundhedsvæsenet.

På den baggrund mener jeg at kunne konkludere, at der er god fornuft i at lade de første tre års erfaringer med telemedicin i Grønland fortsætte i en gradvis og velovervejet aktivitetsøgning.

På baggrund af min rundspørgen til kystens sygehuse, mener jeg at der er ca 6 tjenestesteder, hvor den nødvendige interesse er til stede; når jeg skriver nødvendig interesse er det ud fra en betragtning om, at ny teknologi ikke kan introduceres, hvis modtageren ikke er interesseret i den.

De tre områder, som er mest efterspurgt er dermatologi, radiologi og ultralyd.

Disse tre områder er repræsenteret med interesserede speciallæger på DIH.

De to første af disse områder kan klares med still-billedeoverførsel, en telemedicinform som flere og flere sætter fokus på, da den har økonomiske og organisatoriske fordele i forhold til videokonference.

På baggrund af min rundspørgen til DIH’s speciallæger mener jeg at der er baggrund for det ovenfor anførte vedrørende kystsygehusene; derudover er der direkte efterlyst en etableret, fast aftale med Rigshospitalet om transmission af neuroradiologiske billeder. Og endelig har speciallægerne flere ideer, som kan munde ud i konkrete forslag i løbet af de(t) kommende år.

Mit forslag er derfor:
  • at man i løbet af 1998 forsyner de relevante kystsygehuse med det nødvendige udstyr til still-billedetransmission til DIH, og at man fremtidssikrer det, dvs køber udstyr, som kan bruges til videokonference. Det drejer sig om PC-ere og noget nødvendigt programmel, prisen vil - uden videkonferenceudstyr - ligge på 20 - 25.000 kr pr enhed.
  • Til transmission vil jeg foreslå, at hvert af de relevante sygehuse får installeret 3 ISDN-linjer, idet det giver driftssikkerhed og sikkerhed for at personrelaterede data beskyttes. Dette er ikke den billigste transmissionsløsning, men i dagens situation er det den sikreste.
  • Der træffes aftale med de pågældende sygehuse om en vis ugentlig produktion af billedtransmission, dels for at sikre at rutinerne bliver indarbejdet, dels for at skaffe et tilstrækkeligt materiale til en evaluering.
  • Der kan umiddelbart startes med radiologi (som jo delvist kører idag) og dermatologi ; ultralyd kan etableres i løbet af året.
  • Der etableres en "telemedicinsk enhed" med 8 timers lægelig arbejdstid pr uge, samt mulighed for at yde den nødvendige tekniske support til de perifere tjenestesteder.
  • Det indkøbte apparatur hører organisatorisk under denne "telemedicinske enhed". Denne struktur giver mulighed for at flytte apparaturet, hvis f. x. de bemandingsmæssige forudsætninger ændrer sig på de perifere tjenestesteder.
  • Der etableres en fast aftale med Righospitalet om neuroradiologisk service.
  • I løbet af 1998 planlægges der på baggrund af indhøstede erfaringer og fremkomne ønsker og ideer for videreudviklingen af telemedicin i 1999 og evt. længere frem, herunder skal der ikke mindst planlægges for en evt. involvering af bygder i udvalgte distrikter.



REFERENCE - OG ADRESSELISTE
(1) Sundhedspolitisk Konference 22. - 25. marts, 1996. Grønlands Lægekredsforening.

(2) Årsberetning fra Tele Greenland, 1996

(3) Telemedicinsk afdeling, Tromsø, er grundigt beskrevet i Journal of Telemedicine and Telecare 1997; 3 : 1 - 22. Telemedicinsk afdeling har en egen hjemmeside: www.telemed.rito.no

Tidsskrifter
Journal of Telemedicine and Telecare

Telemedicine Journal

Telemedicine Today

Web-adresser
Telemedicine Information Exchance: tie.telemed.org

UK Telemedicine: www.qub.ac.uk

Adresserne til de besøgte institutioner mv kan rekvireres hos forfatteren -Thomas Stensgaard