Telemedicin, Teknologirådets rapport, Afsnit 5. Spørgsmål

Generelt betyder anvendelsen af telemedicin, at undersøgelse og behandling kan ske decentralt på et lokalt sygehus, medens diagnose og behandlingsforslag sker på en specialafdeling. Dette vil indebære to markante fordele. Undersøgelse og behandling kan ske nær patientens bopæl.

Mandag d. 8. december 1997
Teknologirådet
Emnekreds: Telemedicin.

Indholdsfortegnelse:
5.1. Organisationsændringer
5.2 Telemedicin set fra patientens synspunkt
5.3 Etiske og regulatoriske forhold
5.4 Økonomi
5.5 Internationale perspektiver

  • 5.2 Telemedicin set fra patientens synspunkt
    • Helhed i patientforløbet
    • Pålidelighed
    • Kontinuitet
    • Kvalitetsforbedring
    • Transport
    • Ventelister
    • Teknologien
    • Information
    • Omsorg
    • Patienttilfredshed
  • 5.3 Etiske og regulatoriske forhold
    • Etik
    • Ansvar
    • Dokumentation
    • Edb sikkerhed
    • Standarder
  • 5.4 Økonomi
    • Generelt
    • Kost/nytte
  • 5.5 Internationale perspektiver


5.1. Organisationsændringer
Sundhedssektorens struktur er i en grov skitse opdelt med en primær sektor, der omfatter almen praksis og speciallæger under sygesikringen, en kommunal plejesektor og et sygehusvæsen, hvor ansvaret for driften er placeret hos amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab. Staten har ansvaret for de overordnede sundhedspolitiske målsætninger.

Relationen mellem det statslige og det amtskommunale niveau er i betydelig omfang baseret på et samarbejds- og aftale system, hvori indgår fastlæggelse af de økonomiske rammer for amtskommunernes virksomhed. Herudover vedtager Folketinget og regering naturligvis de retlige rammer.

Telemedicin går på tværs
Anvendelse af telemedicin vil næppe ske inden for denne struktur. Tværtimod er hele ideen i arbejdsgruppens handlingsplan for telemedicin, at der skal etableres et nyt (edb-baseret) samarbejde på tværs af de organisatoriske grænser, der findes i sundhedsvæsenet.

Ved en almindelig anvendelse af telemedicin vil der udvikles nye former for kontakt mellem f.eks.:
  • almen praksis og speciallæger og sygehusenes specialafdelinger i forbindelse med diagnose og behandling. Den almen praktiserende læge vil i stedet for at henvise patienten til speciallæge/sygehus kommunikere med speciallægerne,
  • speciallæger vil kommunikere med eksperter fra sygehusenes specialafdelinger og forskere samt have mulighed for kontakt til internationale eksperter,
  • lokale sygehuse vil anvende kommunikation med specialafdelinger/center på andre sygehuse om diagnose, behandling og pleje - evt. i et andet amt.
Sundhedssektorens nuværende struktur vil i en række sammenhænge være barrierer for en generel anvendelse af telemedicin. Telemedicin er ikke et selvstændigt mål, men et middel til at realisere målsætninger og muligheder. (Det samme kan i øvrigt siges om sundhedssektorens struktur). Det er derfor heller ikke telemedicin anvendelserne i sig selv, som medfører strukturelle ændringer, men de vil ofte føre til, at strukturens hensigtmæssighed må genovervejes.

En national handlingsplan for anvendelse af telemedicin må derfor også omfatte strukturelle og administrative forhold i sundhedssektoren.

I udviklingen af telemedicin vil der blive behov for nye samarbejdsformer mellem de enkelte enheder i sundhedssektoren. Disse kan naturligvis søges løst ved aftaler mellem forskellige ansvarlige myndigheder mv. Forskellige samarbejdsformer mellem de eksisterende administrative enheder vil være absolut nødvendigt i starten. Med det bør på sigt også overvejes, om der er behov for mere omfattende justeringer.

Potentialet i telemedicin
Potentialet i telemedicin kan illustreres med to eksempler.

1. Almen praksis - speciallæge
I stedet for, at den praktiserende læge henviser patienten til speciallæge, kan undersøgelsen og diagnosen ske hos den praktiserende læge. Patienten har f.eks. et udslet, som den praktiserende læge ønsker undersøgt af en hudlæge. Fra den praktiserende læges konsultation sendes et billede til hudlægen. Denne har mulighed for at se billedet og stille spørgsmål til patienten. Udslettet viser sig måske at være harmløst, og patienten færdigbehandles hos den praktiserende læge. Eksemplet illustrerer, at der kan opnås en række fordele.

Set fra patientens synspunkt sker diagnose og behandling ved én konsultation. Patienten slipper for endnu en konsultation med deraf følgende transport og tidsanvendelse.

Set fra samfundets synspunkt spares ofte et sygefravær på den dag, patienten ellers skulle til speciallæge.

2. Lokal sygehus til specialafdeling
Udenfor normal arbejdstid kunne man forestille sig, at blot en røntgenafdeling i landet var bemandet med røntgenfaglig lægeekspertise. Er der på et lokalt sygehus behov for et røntgenbillede, tages dette af personalet på det lokale sygehus og transmitteres til specialafdelingen, hvor diagnosticering sker. Svaret sendes umiddelbart tilbage til det lokale sygehus. I dagtimerne kunne specialafdelingen fysisk befinde sig indenfor amtet.

Generelt betyder anvendelsen af telemedicin, at undersøgelse og behandling kan ske decentralt på et lokalt sygehus, medens diagnose og behandlingsforslag sker på en specialafdeling. Dette vil indebære to markante fordele. Undersøgelse og behandling kan ske nær patientens bopæl. Dette vurderes at være væsentligt set fra et patientsynspunkt bl.a. af hensyn til transport, ventetid samt sociale og psykiske faktorer.

Den anden fordel består i, at højt kvalificerede eksperter kan anvendes til diagnose og opstilling af behandlingsforslag. Det er populært sagt ikke nødvendigt at have lægefaglig ekspertise på alle/mange specialer på alle sygehuse. I stedet kan ekspertisen centraliseres. Dette medvirker tillige til, at det faglige miljø og dermed ekspertisen alene på grund af størrelse må formodes at blive bedre. Tilsvarende behøver alle diagnoser og udarbejdelse af behandlingsforslag ikke ske i Danmark. I stedet for at sende billeder eller prøveresultater til en dansk specialafdeling, kunne disse lige så godt sendes til en specialafdeling placeret et sted i Europa. Danske specialafdelinger kunne tilsvarende tilbyde ydelser til udlandet.

Set fra samfundets synspunkt kan et øget samarbejde mellem lokale sygehuse og specialafdelinger medføre en række fordele. Der er mindre udgifter til transport af patienter, mindre sygefravær, højere kvalitet i diagnoser og behandlinger, ensartet kvalitet uanset, hvor i landet patienten befinder sig, samt mindre omkostninger til et udstrakt vagtberedskab.

For at realisere pontentialet i telemedicin er der imidlertid en række problemer, der skal løses.

Uddannelse/Holdninger
Hvem skal betjene det telemedicinske udstyr f.eks. kamera? Skal det være lægen, sygeplejepersonalet, portører eller teknisk personale? Som nævnt i eksemplet om en livstruende trafikulykke (afsnit 4.3) kan man tænke sig, at lægen bærer en hjelm med påsat kamera og telefon. Denne løsning kunne man tænke sig i eksemplet med den praktiserende læge og speciallægen. I andre situationer/specialer kunne andre tekniske løsninger være mere hensigtsmæssige.

Det personale, der skal betjene det tekniske udstyr, bør have uddannelse heri.

En væsentlig begrænsning på udbredelsen af telemedicin kan være modstand mod forandringer. Det kan være en holdning om, at det er lettere/bedre at gøre, som man altid har gjort. Den praktiserende læge kan f.eks. vælge at henvise til speciallæge, som han/hun altid har gjort. Ændring af holdninger er vanskelig. Uddannelse er et middel. Selvsyn er et andet. I eksemplet kan den praktiserende læge gennem besøg hos en kollega gøre sig bekendt med teknik og resultater.

Det er desuden væsentligt at påpege incitamentstrukturen som led i optagelse af telemedicin i sundhedssektoren. Incitamentstrukturen skulle gerne fremme udbredelse af telemedicin. Dette kan ske ved positive eller negative incitamenter. I relationen mellem den praktiserende læge og speciallægen kan man sagtens tænke sig såvel positive incitamenter som negative sanktioner typisk gennem afregning.

Afregningsproblemet
Hvem skal betale for og hvem honoreres for ydelsen? Den nuværende struktur i sundhedssektoren kan i høj grad være med til at modvirke udbredelsen af telemedicin.

I eksemplet med den praktiserende læge og speciallægen skal det fastlægges, hvem der honoreres og for hvor meget. Dette er et overenskomstspørgsmål, der bør kunne løses. Man kunne tænke sig den praktiserende læge honoreres med en konsultation plus en tillægsydelse og speciallægen for en telefonkonsultation evt. med et tillæg.

I eksemplet med det lokale sygehus og specialafdelingen opstår der også et afregningsproblem. Der skal fastsættes en pris på den ydelse, specialafdelingen foretager. Prisfastsættelsen er måske mindre problematisk. Mere problematisk kan det være, om amterne generelt er villige til at købe ydelser hos hinanden og foretage de ressourcemæssige tilpasninger, der er en følge heraf.

Proces redesign
I erkendelse af, at ny teknologi sjældent i sig selv giver besparelser eller bedre kvalitet, må de grundliggende processer i praksis og på sygehuse grundigt analyseres og sandsynligvis omlægges. Et værktøj i denne forbindelse er Business Process Reengineering (BPR). Heri anlægges en processynsvinkel, idet fokus vil være på patienten og dennes "vej" gennem hele behandlingssystemet. Det er karakteristisk, at disse processer vil krydse eksisterende opdelinger i specialer og afdelinger. Arbejdsgruppen skal advare kraftigt imod at indføre telemedicin uden en samtidig analyse og omlægning af de grundliggende processer. Den elektroniske patientjournal - HEP-projektet - kan være et væsentligt middel i samarbejdet og omlægningen af processer.

Kun kombinationen af telemedicin og restrukturering af processer vil give det fulde udbytte af telemedicin. I eksemplet med den praktiserende læge og speciallægen skal en hensigtsmæssig procedure for samarbejdet etableres. Det er næppe hensigtsmæssigt, at speciallægen skal yde bistand samtidig med, at han/hun har egne patienter. En pragmatisk løsning kunne være, at speciallægen har specielle tidspunkter eller dage til telekonsultationer.

I eksemplet med det lokale sygehus og specialafdelingen må procedurer og arbejdsgange begge steder sandsynligvis omlægges. Med til denne diskussion hører fastlæggelse af krav til personalets uddannelse og sammensætning på det lokale sygehus.

Uddannelse og kompetenceudvikling
Telemedicin har en indvirkning på uddannelsessystemet på flere måder.

Telemedicin kan være et væsentlig led i uddannelsen af sundhedspersonalet. Med telemedicin behøver underviser og undervisningsmodtager ikke længere at befinde sig det samme geografiske sted. Det betyder, at uddannelsen ikke behøver at centreres om universitetshospitalerne, men kan ske, hvor særlig ekspertise eller udstyr rent faktisk er placeret.

Etablering af specialafdelinger, der kan dække hele eller en del af landet, medfører desuden, at behovet for læger med forskellige specialer kan ændre sig. Uddannelsessystemets kapacitet bør justeres i overensstemmelse hermed.

En anden væsentlig effekt af telemedicin er en generel opkvalificering af sundhedspersonalet. Hjemmesygeplejesken, der har haft flere telemedicinske konsultationer med en praktiserende læge, vil efterhånden være i stand til at yde en bedre behandling. Tilsvarende vil den praktiserende læge ved anvendelse af telemedicin opnå ekspertise på de hyppigst forekomne lidelser, der nu behandles af speciallægen. Telemedicin vil derfor kunne medvirke til almindelig kompetenceudvikling.

5.2 Telemedicin set fra patientens synspunkt
Patienter er ikke en homogen gruppe og vil have vidt forskellige holdninger og meninger om telemedicinske aktiviteter.

Teknologisk viden og erfaring, ønske om information og medbestemmelse, konkrete sygdomserfaringer, tillid og erfaringer med sundhedsvæsenet, umiddelbare fordele for den enkelte ved telemedicin, er nogle faktorer, som formentlig vil påvirke den enkeltes mening om telemedicinske ydelser.

En norsk patienttilfredshedsundersøgelse, refereret i en norsk rapport om telemedicin [1], fandt, at 66% af patienterne udtrykte tilfredshed med en telemedicinsk undersøgelse. 12% udtrykte utilfredshed, mens de resterende hverken var tilfredse eller utilfredse. Overraskende var det, at knap halvdelen af patienterne mente, at de ville være undersøgt bedre, hvis eksperten havde været tilstede.

Helhed i patientforløbet
I Sygehuskommisionens betænkning behandles det gode patient-forløb, "der sammenfatter en række elementer, der generelt er af betydning for, om et undersøgelses- og behandlingsforløb for den enkelte patient får et tilfredsstillende forløb." (s. 92)

Her peges bl.a. på, at et smidigt samarbejde og en effektiv koordination er afgørende for, at behandlingen kan opfattes som en helhed.

I afsnittet om sygehusvæsenets opgaver og målsætninger peges bl.a. på geografisk lighed og nærhed. Med geografisk lighed er målsætningen "et nogenlunde ensartet kvalitets- og serviceniveau i landet som helhed". "I tilknytning til målsætningen om geografisk lighed er det desuden et selvstændigt mål, at borgerne har adgang til et behandlingstilbud så tæt på eget hjem som muligt. Dette formuleres ofte som nærhedsprincippet". (s. 44)

Telemedicin vil kunne bidrage til disse målsætninger og mindske problemet med, at patienten skal flyttes mellem forskellige sundhedssektorer. Informationer kan videregives, og der kan skabes en direkte kommunikation mellem sundhedspersonalet i de forskellige sektorer.

Men telemedicin vil også kunne mindske behovet for overhovedet at flytte patienten og dermed i høj grad bidrage til målsætningen om lighed og nærhed.

Udnyttelse af disse muligheder forudsætter dog, at der arbejdes sammen på tværs af de eksisterende sektorer, og at der nytænkes med hensyn til arbejdsdeling og organisering af sundhedsvæsenet.

Pålidelighed
For patienten vil det selvfølgelig være væsentligt, om undersøgelse og behandling med telemedicinske metoder er ligeså pålidelig som traditionel undersøgelse og behandling.

Hvert enkelt telemedicinsk tiltag skal selvfølgelig undersøges og skal som minimum være lige så gode, som de traditionelle.

Pålideligheden omfatter også datasikkerhed. Når personfølsomme oplysninger "suser rundt ude i rummet", vil det være væsentligt for patienten at vide, hvem der har eller kan få adgang til disse oplysninger.

Patienter, som indgår i telemedicinske undersøgelser og behandlinger, vil have behov for grundig og reel information om telemedicinens pålidelighed, før de indvilliger i at deltage i undersøgelsen/behandlingen.

Kontinuitet
Der er i dag en del kritik af kontinuiteten i sundhedsvæsenet. Den enkelte patient møder et utal af faggrupper og et utal af repræsentanter for hver enkelt faggruppe. Patienterne klager over, at den ene "behandler" ikke ved, hvad den anden gør, og patienten må gentage oplysninger til hver enkelt "behandler". Dette føles ikke bare utilfredsstillende, men også utrygt.

Telemedicin kunne på nogle områder medvirke til en større kontinuitet. Hvis ekspertkonsultation foregår sammen med en "behandler", som kender patienten (f.eks. lægen på patientens stamafdeling eller hjemmesygeplejersken), vil oplysningerne til eksperten kunne gives og evt. korrigeres i fællesskab.

Kvalitetsforbedring
Telemedicinske tiltag vil kun være fordelagtige for patienten, hvis det kan forbedre kvaliteten. Det er derfor vigtigt, at telemedicinske projekter vurderes og evalueres, så man sikrer, at kvaliteten af undersøgelser og behandling reelt opretholdes.

Hvis det med telemedicin bliver nemmere at få adgang til ekspertrådgivning og konsultation, vil ekspertbistand måske søges oftere. Dette vil formentlig medføre højere kvalitet i undersøgelse og behandling.

Regelmæssige konferencer mellem "novice" og ekspert vil øge "novicens" kompetence, hvilket også vil føre til højere kvalitet for patienten.

Patienter kan få mulighed for "second opinion" fra andre læger v.hj.a. telemediet, hvilket formentlig vil føre til oplevelsen af større kvalitet.

Transport
Telemedicinske ekspertkonsultationer og rådgivninger vil mindske udgifter og tid på transport. Dels transport af materiale (billeder, mikroskopimateriale m.m.) og dels persontransport (ekspert og patient).

I Danmark er afstandene ikke overvældende, men for mange patienter er det af stor betydning at slippe for lang transport. Mange ældre er afhængige af, at andre transporterer dem, de, der arbejder skal tage en hel dag fri fra arbejde o.s.v.

For nogle patienter vil det formentlig også være af betydning, at de kan blive undersøgt på deres "eget sygehus" eller hos deres "egen læge" fremfor på et stort og fremmed sygehus. For andre patienter vil det betyde meget at møde eksperten personligt, og for dem vil transport og tilknytning til ét sted være underordnet.

Ventelister
Norske rapporter antager, at telemedicin kan nedbringe ventelister. Argumentationen for dette er, at patienten vil konsultere eksperten tidligere i forløbet og dermed blive tidligere diagnosticeret og behandlet. Dette vil medføre færre konsultationer og nedsat ventetid for nye patienter.

Nye behandlingsmuligheder har dog en tendens til at øge behovet for behandlingen. Det er derfor tvivlsomt, om et fald i ventelisterne vil blive en realitet ved indførelse af telemedicinske undersøgelser og behandlinger.

Teknologien
Telemedicin nødvendiggør mere teknik og apparatur. I forvejen møder patienten mange underlige apparater, når han henvender sig til "sundhedsvæsenet". Teknik, som patienten ikke kender formålet og funktionen af, er fremmedgørende og giver utryghed.

For at modvirke utrygheden gør vi i dag meget ud af at informere patienterne om teknikken.

Teknikken kan også virke stressende på personalet, der skal betjene det. Hvis de ikke føler, at de "har magt over" teknikken, men at teknikken "har magt over dem", vil megen opmærksomhed og energi bruges på betjeningen. Dermed er opmærksomheden ikke hos patienten.

Information
Mange patienter i Nordnorge oplevede, at de fik bedre indsigt i deres egen situation ved at overhøre diskussionerne mellem almen læge og specialist. Det lyder vældig interessant og godt, men er det telemedicinens gevinst? Mange patienter har oplevet flere læger diskutere sammen på stuegang, hvilket bestemt ikke altid har ført til bedre indsigt for patienten.

Telemedicin kan sikkert være en god anledning til at informere patienten bedre - hvis man vil! Men det kommer ikke af sig selv ved at indføre telemedicinske konsultationer.

Omsorg
Omsorg betyder at sørge for og tage vare på den anden - patienten. Konkret kan omsorgen udtrykkes ved mange forskellige handlinger afhængig af, hvad patienten har behov for. Omsorgen kan derfor godt være at undersøge og behandle patienten. Altså et praktisk og instrumentelt aspekt. Omsorg ligger også i relationen mellem patient og omsorgsyder. At yde omsorg indebærer, at man engagerer og interesserer sig for patienten, at man lytter til ham og søger at forstå. Måske trøster og holder i hånd.

Omsorgen er moralsk i den forstand, at man skal handle til patientens bedste. Se bort fra egne behov og holdninger og forstå, hvad der gavner netop denne patient bedst.

Hvordan har omsorgen det så med at indføre telemedicin?

Hvis undersøgelse og behandling med telemedicin får højere kvalitet eller reducerer ulemper for patienten (transport), kan det give bedre omsorg. Men det forudsætter, at undersøgelsen/behandlingen er til patientens bedste (det moralske aspekt), og kontakten mellem patient og behandler(e) er god (det relationelle aspekt).

Som tidligere nævnt kan kvaliteten formentlig forbedres ved hyppigere ekspertbistand. Men vil det altid være til patientens bedste, eller vil det kunne føre til udsigtsløs og uønsket overbehandling?

Hvad med det relationelle aspekt i telemedicin? Mange vil nok hævde, at det er her, telemedicin har sin største begrænsning. Kan man yde omsorg på afstand med al den fremmedgørende teknik omkring sig?

I Nordnorge har man adspurgt patienterne om deres oplevelse af dialogen og kontakten. Svarerne var kønsspecifikke, da mændene var godt tilfreds, mens kvinderne savnede den personlige kontakt. Derfor har man besluttet, at der altid er personale sammen med patienten.

Andre norske erfaringer ved anvendelse af telemedicin i psykiatriske konsultationer viste, at dialogen blev bedre mellem deltagerne end ved personlig kontakt.

En dansk erfaring med "telemedicin" - nemlig Tine Brylds radioudsendelse "Tværs" - synes heller ikke at mangle omsorg, hverken når det gælder det praktiske, relationelle eller moralske aspekt.

Telemedicin har dog sin begrænsning i berøring. Hvor væsentlig dette er, og om der skal være en person tilstede ved patienten, må nok afhænge af den konkrete patient og den konkrete situation.

Patienttilfredshed
Det bør være indlysende, at kommende danske telemedicinske projekter bør indeholde en undersøgelse af patienternes oplevelser og tilfredshed.

Man kan hævde, at patienttilfredshed i fremtiden bliver et mål i sig selv, og at politikere og administratorer ser patienten som kunder, hvis behov og forventninger skal opfyldes.

Der er ingen tvivl om, at større inddragelse af patienttilfredshedsanalyser er nyttigt i bestræbelserne på at yde højere kvalitet.

Men. Ved kun at handle efter patientens udtrykte behov og forventninger risikerer vi, at handlingerne ikke bliver til patientens bedste. Den sundhedsfaglige viden og vurdering må indgå i beslutningerne om, hvilken undersøgelse, behandling og pleje patienten skal have. Ellers havner vi i det, Løgstrup kalder eftergivenhed - en udartning af samværet eller omsorgen.

Det hævdes, at fremtidens patienter vil stille større krav om individuelle tilbud, mere information om valgmulighederne, medansvar for beslutningerne og ligeværdig dialog.

Hvis dette bliver tilfældet, vil patienterne kræve at få reel information om undersøgelsers og behandlingers fordele og ulemper og vil selv vælge ud fra dette samt tage et medansvar for forløbet af konsultationerne. Men alle patienter bliver næppe "aktive brugere". Og derfor må sundhedspersonalet stadig vurdere fordele og ulemper ved bla. telemedicinske undersøgelser og behandlinger for den enkelte og træffe beslutninger til patientens bedste.

5.3 Etiske og regulatoriske forhold
Afklaring af etiske og regulatoriske forhold må være en integreret del af udviklingen af telemedicin og ikke spørgsmål, der søges løst efter, systemerne er indført. Vi vil ikke her give svar på de rejste problemstillinger, som i en række tilfælde også først kan vurderes i en konkret sammenhæng. Men det er arbejdsgruppens opfattelse, at det i almindelighed vil være muligt at finde løsninger, således at telemedicin kan indføres.

Etik
Telemedicin rejser (nye) etiske spørgsmål om forholdet mellem patient og læge (sundhedspersonale) og om grænser for en teknologiseret behandling.

Forholdet mellem sundhedspersonale og læge bygger i dag på en grad af personlig tillid og fortrolighed. Med anvendelse af telemedicin kan det blive uklart, i hvilket omfang det er edb-systemet, som foretager vurderinger og afgørelser. Det kan ske direkte, ved at systemet giver vejledning eller automatisk foretager korrigerende handlinger; eller det kan ske indirekte, ved at systemet leverer det datagrundlag, som der træffes beslutninger på. I Lægeforeningens principper for anvendelse af edb i sundhedssektoren hedder det bl.a., at "diagnostiske, terapeutiske eller overvågede systemer må ikke tillægges en selvstændig rolle til skade for læge/patient-forholdet og det lægelige ansvar i dette".

Det vil være nødvendigt nøjere at klarlægge, hvordan anvendelse af telemedicin kan ske, således at læger og øvrige sundhedspersonale ikke kommer i en situation hvor edb-systemet "tager over", eller patienten oplever, at det er systemet, som tager beslutningerne.

Et etisk princip ved indførelse af edb-systemer, som har særlig relevans i sundhedssektoren, er, at man ikke bør forøge ulemper og mulige skadevirkninger i allerede risikofyldte miljøer. Da telemedicin anvendes for at forbedre behandlingen af patienten, vil man ofte undlade systematisk at overveje skadevirkninger. Telemedicin vil f.eks. med stor hast kunne udbrede dårlige/fejlagtige behandlingsformer, før skadevirkninger bliver erkendt. Det bør være en del af analysen af en telemedicin anvendelse at foretage en formaliseret skaderisiko analyse.

Ansvar
Hvem har ansvaret for diagnose og behandling, når telemedicin anvendes? I eksemplerne ovenfor (afsnit 5.1) er det da den praktiserende læge eller special-lægen, det lokale sygehus eller specialafdelingen? Spørgsmålet er ikke ukendt, idet samme problem opstår i relationen mellem for- og bagvagt. Skal man trække en parallel til den øvrige del af samfundet, kan der her gøres rådgivningsansvar gældende. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at dette spørgsmål nøje bør debatteres, idet antallet af sager om fejlbehandling i fremtiden må forventes at stige. Som tentativ løsning kunne man tænke sig ansvaret placeret hos eksperten d.v.s. speciallæger og -afdelingen.

Dokumentation
Med telemedicin kan der opstå vanskeligheder med at dokumentere, hvem der har set hvad og taget hvilke beslutninger og dermed har (med)ansvar for patientbehandlingen. Problemet er bredere end den egentlige (elektroniske) patientjournal, idet informationer også anvendes mere ustruktureret.

Det er nødvendigt, at telemedicin systemerne har funktioner, som sikrer, at der opbygges en dokumentation for hvem der har set og tilføjet oplysninger (rettelser bør ikke kunne forekomme).

Edb sikkerhed
Edb sikkerhed karakteriseres generelt ved, at der etableres sikkerhedsforanstaltninger, som sikrer systemets
  • fortrolighed, at adgang til data i systemet kontrolleres, således at uvedkommende ikke får mulighed for at læse disse
  • integritet, at systemet fungerer uden fejl, og at data er korrekte
  • tilgængelighed, at systemet til stadighed kan benyttes, og at der er adgang til data.
Disse to sikkerhedsaspekter er helt afgørende for telemedicin systemer.

Telemedicin vil betyde transmission og lagring af følsomme personoplysninger. Disse personoplysninger kan have form af tekster, billeder, værdier for biologiske prøver osv.

Der eksisterer et generelt krav om databeskyttelse bl.a. i registerlovgivningen og regler for tavshedspligt. Personoplysninger må kun anvendes af bestemte personer og kun til fastlagte formål, og det skal sikres, at de ikke kan komme til uvedkommendes kendskab.

Med en udbredt anvendelse af telemedicin er det påkrævet fra starten at inddrage databeskyttelse i systemerne. Der må tages højde for adgangskontrol til data og hemmeligholdelse under transmissionen.

Sikkerheden er naturligvis et fatalt spørgsmål for de personer, som måtte blive involveret i brud på sikkerheden. Før der gennemføres en mere generel anvendelse af telemedicin er det en forudsætning, at såvel patienter som sundhedspersonale kan have tillid til, at systemet fungerer korrekt og er tilgængeligt.

I udviklingen af telemedicin må der fra starten af udviklingsprojekter sættes ressourcer ind på at fastlægge og gennemføre en høj sikkerhed. Dette kan f.eks. indebære, at der fastlægges særlige sikkerhedskrav, som systemerne skal godkendes i forhold til.

Samtidig må telemedicin udvikles med den erkendelse at 100% sikre edb-systemer ikke findes. Det vil derfor være nødvendigt for hver enkelt anvendelse at fastlægge procedurer for, hvordan fejl opdages og håndteres.

Standarder
En udbredt anvendelse af telemedicin må basere sig på fælles tekniske standarder.

Dansk telemedicin må bygge på eksisterende standarder, men samtidig se det som en opgave at indgå i udarbejdelse af tekniske standarder på områder, hvor de mangler. En dansk indførelse af telemedicin må derfor aktivt involvere sig i den europæiske/internationale standardisering.

5.4 Økonomi
Det er meget vanskeligt at udtale sig med nogen større sikkerhed om økonomien ved indførelse af telemedicin. Det er nødvendigt at kende det konkrete telemedicinske projekt i detaljer for at kunne vurdere de økonomiske aspekter, og selv under sådanne forhold kan de økonomiske konsekvenser være ret så ugennemskuelige. Et eksempel: I Viborg amt har man nu mulighed for at CT-scanne patienter med hovedtraumer og via telemediet få vurderet, om patienten skal overflyttes til Ålborg. Derved spares transport til unødige overflytninger, og der spares udgifter til sengedage på Ålborg sygehus. Til gengæld koster det flere sengedage til Viborg sygehus.

Og ser vi på forslaget om en meget bred anvendelse af telemedicin, er det ikke muligt at give egentlige økonomiske beregninger. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at hovedbegrundelsen for at satse på telemedicin i fremtiden ikke er økonomisk. Men vi vil bestemt ikke udelukke, at anvendelse af telemedicin giver mulighed for bedre udnyttelse af sundhedssektorens begrænsede ressourcer og dermed mere og bedre behandling.

Generelt
De umiddelbare udgifter til etablering af en fuldt udbygget sygehusinstallation til telemedicinsk service kan (medio 1997) beregnes til et sted mellem 2 og 3 mio. kr. Driftsudgiften vil være mellem 200 - 2.000 kr. pr. time afhængig af mængden af data (antallet af datalinier) og afstandene, der sendes over. For således "faste forbindelser", hvor datalinien er åben kontinuerligt, er driftsudgiften dog forholdsmæssig meget mindre.

Dertil kommer, at et sygehus typisk vil skulle beskæftige ½ teknikerårsværk og ½ lægeårsværk til koordination og visitation af sendingerne.

Ud fra ovenstående omkostninger må sygehusene vurdere, hvilken pris de vil sætte for den telemedicinske ydelse, idet der også skal indregnes de rådgivende specialisters ressourcemæssige indsats.

Kost/nytte
Fra udlandet foreligger en række cost/efficiency analyser, der sjældent kan bruges til at drage generelle konklusioner. Det skyldes, at beregningsforudsætningerne altid er betinget af lokale forhold. Det vil sige, at de beregnes på grundlag af den særlige form, hvorunder det hidtidige alternativ har været praktiseret. Således kan alternativet til telemedicin have været akutte og planlagte udsendelser af eksperter, helikopter- og eller anden transport af patienter til specialbehandling, etablering af specialbetjening på perifere sygehuse etc.

Beregningsforudsætningernes forskellighed gør, at man må beregne en kost/nytteværdi ud fra den konkrete anvendelse. For eksempel kan det være relevant at stille følgende spørgsmål:
  • Hvor mange patienttransporter til hvilken pris kan spares?
  • Hvor meget kan et sygehusvæsen reducere sine omkostninger til 24-timers vagtbetjening ved etablering af en telemedicinsk vagt for alle væsenets sygehuse fra ét sted?
  • I hvilket omfang og i hvilke tilfælde kan man spare indlæggelser?
  • Hvilke omkostningsbesparelser vil man på lang sigt kunne høste ved mere kompetent behandling?
Et svært, men nok så interessant regnestykke ligger uden for denne rapports sigte. Det er at beregne den effekt, indførelse af telemedicin vil have på kompetenceudvikling hos det medicinske personale, både centralt og perifert. Hvadenten telekommunikation anvendes direkte til undervisning eller kun påvirker uddannelsen indirekte gennem praktisk udøvelse, er der nemlig blandt alle enighed om, at der her ligger en meget betydelig gevinst.

5.5 Internationale perspektiver
Internettet er ved at gøre global kommunikation og international handel til hver mands eje. Det må få den medicinske verden og dens beslutningstagere til nu at forholde sig til, hvordan medicinen må udøves og vil blive udøvet på tværs af landegrænserne. Der er ingen tvivl om, at der eksisterer et betydeligt traditionsbetinget konservativt islæt blandt de medicinske professioner. Ligeledes er der nationale forskelle i de lovfæstede forudsætninger for udøvelse af lægegerning og den dertil knyttede ansvarsbyrde. De medicinske organisationer vil beskytte professionens interesser. Alt det vil lægge en dæmper på lysten til at globalisere de medicinske serviceydelser.

Imidlertid vil en række forhold trække den modsatte vej:
  • De yngre generationer vil være vokset op med en fornemmelse af, at verden er "en global landsby".
  • Der er indlysende fordele ved et bredt samarbejde om opgaver, der kræver indsamling af store datamængder fra en række centre i forskellige lande (jvf. scenario 4.6).
  • Mange bliver syge udenfor hjemlandet.
  • Der vil opstå kommercielle interesser for "virtuelle" medicinske rådgivningsinstitutioner eller klinikker på internettet, som vil tilbyde diagnostisk eller behandlingsmæssig rådgivning, evt. i form af "second-opinions".
  • Der vil være et behov for internationale databaser om f.eks. forgiftninger, smitsomme sygdomme, medikamenter og deres bivirkninger.
  • Medicinalfirmaerne vil tilbyde global assistance over internettet.
  • Der er behov for international standardisering af såvel kommunikationsteknologierne som behandlingsprincipperne.
For øjeblikket støtter EU-Kommissionen en række telemedicinske projekter med samarbejdspartnere fra forskellige medlemslande, både for at fremelske forskellige teknologier og for at understøtte et europæisk samarbejde. Det gælder både til mobile og stationære enheder, til meget specifikke områder som f.eks. røntgen og patologi med opbygning af fælles databaser, og endelig gælder det anvendelse i katastrofesituationer. Det mest ambitiøse, men også mest usikre projekt, er G7 landenes og EU-Kommissionens fælles forsøg på at etablere et flersproget, globalt katastrofeberedskab 24 timer i døgnet med særlig vægt på assistance til skibe.

Der er nok mere substans i de etablerede kommercielle tjenester, der med enkel teknologi, så som elektronisk post, ydes fra amerikanske universitetssygehuse til sundheds- og forsikringsvæsener i bl.a. Mellemøsten. Japan satser i disse år hårdt på at erobre det kommercielle marked for telemedicin i Østasien. Man må indstille sig på, at international telemedicin vil have et kommercielt islæt. Det vil kunne virke fremmed på dansk tænkemåde; så fremmed, at Danmark måske ikke vil overveje at gå ind på dette fremtidens marked. Men det vil jo ikke forhindre danske patienter i at hente råd ikke blot hos deres egen læge, men også hos deres tyske eller amerikanske telemedicinske professor. Ej heller vil det forhindre, at danske læger ansat ved et dansk medicinalfirma hjælper japanske kunder, d.v.s. patienter, med at dosere deres medicin på grundlag af patienternes egen indberetning om deres aktuelle tilstand og befindende, evt. suppleret med nogle blodprøveværdier, som patienterne selv har målt.


Noter
1. Unni Holand og Steinar Petersen: Quality requirements for telemedical services s. 51 I: Teletronikk Volume 89 no. 1 - 1993.
Forrige afsnit:
Afsnit 4. Scenarier		 Indholdsoversigt Næste afsnit:
Afsnit 6. Litteratur