Urealistiske og/eller manglende konkrete målsætninger

Derfor er det i denne sektor måske mere vigtigt end i nogen anden sektor, at der er formuleret klare mål, præstationskrav og retningslinier, som embedsmænd, politikere, personale og befolkning kan forholde sig til. Sådanne rammer findes stort set ikke i det grønlandske sundhedsvæsen

Onsdag d. 3. marts 1999
Landsstyret
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indhold:
  1. Et sundhedsvæsen med dansk niveau vil kræve en fordobling af sundhedsvæsenets budget
  2. De sundhedspolitiske målsætninger er ukonkrete og ikke tilstrækkeligt helhedsorienterede
  3. En af forudsætningerne for at løse hovedproblemet er en koncentration af de for mange og for små driftsenheder

Få andre sektorer kan som sundhedsvæsenet så overbevisende begrunde behov for udvidede økonomiske rammer. Få andre sektorer kan i bogstaveligste forstand argumentere med "lig på bordet", som man kan i sundhedssektoren. I mange tilfælde kan man endda temmelig præcist beregne, hvor mange der vil dø eller blive invalideret, hvis man gennemfører eller ikke gennemfører dette og hint. Samtidig sker der konstant nyudvikling af omkostningskrævende behandlingsmetoder, som det er meget svært at argumentere imod nødvendigheden af.

Derfor er det i denne sektor måske mere vigtigt end i nogen anden sektor, at der er formuleret klare mål, præstationskrav og retningslinier, som embedsmænd, politikere, personale og befolkning kan forholde sig til. Sådanne rammer findes stort set ikke i det grønlandske sundhedsvæsen.
  • Det politiske niveau har ikke givet sundhedsvæsenet de nødvendige mål og rammer som grundlag for budgettering og disponering af ressourcerne
  • Det er på baggrund heraf særdeles vanskeligt for sundhedsvæsenet at planlægge og styre den ressourcemæssige indsats
  • Dette har dog ikke ført til, at sundhedsvæsenet på embedsmands- og ledelsesplan har fremlagt samlede sundhedspolitiske oplæg for politikerne ledsaget af økonomiske konsekvensberegninger omfattende alle former for udgifter, som kunne give et billede af, hvad de nuværende meget overordnede målsætninger indebærer.
Blandt andet derfor har der i de senere år været tale om store regnskabsmæssige afvigelser og/eller store ekstraordinære bevillingsløft.
Se løsningsforslag 1 og 2


4.1. Et sundhedsvæsen med dansk niveau vil kræve en fordobling af sundhedsvæsenets budget
Den overordnede vision bag de sidste årtiers politiske og økonomiske udvikling i Grønland har været, at Grønland skal udvikle sig til et almindeligt, velstående land, der kan hvile i sig selv og have sin egenart i behold. Problemet er blot, at realiteterne (økonomi, befolkningsstørrelse og -spredning, klimatiske forhold, infrastruktur m.v.) ikke svarer til drømmen - og at den grønlandske befolkning har meget svært ved at acceptere denne kendsgerning.

Den grønlandske befolkning på 56.000 mennesker er spredt langs en kystlinie på 5.000 kilometer, og ingen steder i Grønland udgør befolkningen en bæredygtig "kritisk masse". Hermed menes, at der ingen steder i Grønland er der indbyggere nok til at etablere, opretholde og drive et lokalsamfund med balance imellem et sundt erhvervsliv, en veludviklet offentlig sektor og en velfungerende infrastruktur.

Som adskillige rapporter, bøger og artikler har konkluderet, så er Grønlands økonomi formentlig den mest skævvredne i verden. Jf. professor Martin Paldam udgør de offentlige udgifter i Grønland f.eks. næsten 100% af bruttonationalproduktet (BNP), hvor de danske (der i forvejen rangerer blandt verdens 2-3 største) udgør ca. 55%. Grønlands egenproduktion pr. indbygger svarer til Portugals, men den offentlige sektor er alligevel tilrettelagt ud fra et serviceniveau, der som minimum skal være på højde med Danmarks. Bloktilskuddet fra Danmark (der ikke indgår i BNP) bliver dermed en forudsætning for, at Grønland i det hele taget kan eksistere. Bl.a. fordi den offentlige sektor formentlig ville skulle reduceres til 1/5 af, hvad den er i dag, uden tilskuddet. Alligevel er den almindelige opfattelse, at servicen skal forbedres og tilhørsforholdet til Danmark skal reduceres.

Denne urealistiske selvopfattelse smitter selvsagt også af på sundhedsvæsenet. Den overordnede sundhedspolitiske vision er således, at Grønland skal have et velfungerende sundhedsvæsen i fortsat udvikling, og at kvalitetsniveauet skal ligge på dansk/nordisk standard.

Professor Martin Paldam fra Århus Universitet anslår i artikler og korrespondance, vi har haft med ham, at realiseringen af et "dansk" sundhedssystem i Grønland vil koste ca. 3 gange så meget pr. indbygger, som det gør i Danmark - dvs. drifts- og anlægsbudgettet skal op i nærheden af 1,5 mia. kr. mod i dag knap 700 mio., hvilket nogenlunde svarer til det beløb (1,2 mia.), som anslås i afsnit 3.1. Grønland har hverken råd til 1,2 eller 1,5 mia. kr. til sundhedsvæsenet, men har jf. bl.a. Det rådgivende udvalgs seneste beretning snarere behov for at spare på de offentlige budgetter.

Direktoratet for Sundhed og Forskning anslår i et notat fra maj 1997, at såfremt man ønsker at konsolidere serviceniveauet i det grønlandske sundhedsvæsen(1), således at det bliver sammenligneligt med det danske, vil det alene mht. lægenormeringer kræve en budgetudvidelse på 35 mio. kr. (uden nogen former for følgeomkostninger til andre faggrupper, apparatur, inventar, biler, specialbehandling, ændrede løn- og arbejdsvilkår, boliger m.v.). Endvidere vil en konsolidering

kræve en budgetudvidelse på 30 mio. kr. til dækning af ferie- og barselsvikariater for alle faggrupper. Dette tal er altså forudsat, at det er muligt at besætte de opslåede stillinger med fast personale.

Grønlands sundhedsvæsen lider under disse skævheder, og vi finder ikke, at der i formuleringen af de overordnede visioner for Grønlands sundhedsvæsen er taget højde for de fysiske betingelser og begrænsninger geografien, befolkningen, infrastrukturen, økonomien m.v. udstikker. På det foreliggende grundlag er det således vores vurdering, at Grønland ikke i den nuværende situation har mulighed for at skabe et sundhedsvæsen med dansk/nordisk standard, og de nuværende politiske visioner må derfor betegnes som urealistiske.
Se løsningsforslag 1 , 2 og 13


4.2. De sundhedspolitiske målsætninger er ukonkrete og ikke tilstrækkeligt helhedsorienterede
For det grønlandske sundhedsvæsen omfatter politikernes visioner som ovenfor nævnt "dansk/nordisk standard", "velfungerende i fortsat udvikling" og "konsolidering af profilen". Men for at sådanne visioner ikke blot skal være tomme ord og floskler, må de nødvendigvis konkretiseres i nogle mere handlingsorienterede mål og præstationskrav. Disse mål skal gøre det muligt at måle om man nærmer sig eller fjerner sig fra visionernes ønskede tilstand (her tænkes på konkrete mål og præstationskrav for patienter, ressourceforbrug, økonomi, personale, aktiviteter, behandlingskvalitet m.m.).

Der findes forskellige målsætninger i de forskellige dele af sundhedsvæsenet, men de bunder ikke i en helhedsorienteret og sammenhængende vurdering af, hvad Grønland gerne vil, og hvad Grønland kan med de midler, der er til rådighed. Der er således ikke udarbejdet samlede sundhedspolitiske udspil eller oplæg med tilhørende beregninger af de økonomiske og menneskelige konsekvenser, hverken hvad angår "velfungerende i fortsat udvikling", "konsolidering af profilen" eller "dansk/nordisk niveau" (eller andre kvalitetsniveauer).

Det er således vores vurdering, at en isoleret debat om, hvorvidt kvalitetsniveauet i det grønlandske sundhedsvæsen er højt eller lavt, ikke giver mening. En sådan debat må nødvendigvis forudsætte, at der er taget stilling til, hvad det er for en kvalitet, der skal leveres og dernæst ses i sammenhæng med de på den baggrund afledte konsekvenser.

Samtidig bør denne overordnede sundhedspolitiske målsætning uddybes i konkrete og operationelle sigtepunkter for sundhedsvæsenet og dermed udgøre grundlaget for en fokusering af den ressourcemæssige indsats. Målsætningen om ".... et velfungerende og konsolideret sundhedsvæsen med dansk/nordisk standard" fremstår efter vores vurdering ikke i tilstrækkelig grad konkret og handlingsorienteret, hvilket gør det vanskeligt for såvel embedsmænd som hospitaler at planlægge og styre den ressourcemæssige indsats.

Vi kan dog samtidig konstatere, at sundhedsvæsenet på embedsmandsniveau ikke har forelagt samlede oplæg med forslag til sundhedspolitiske målsætninger for politikerne, hvilket vi finder nødvendigt som grundlag for den endelige politiske stillingtagen til og formulering heraf (se i øvrigt afsnit 5.1).

Det skal i den forbindelse nævnes, at der i et samarbejde mellem Direktoratet for Sundhed og Forskning og Økonomidirektoratet er taget de første spadestik til at formulere en egentlig sundhedsplan for Grønland.

For et år siden blev der som tidligere nævnt nedsat en arbejdsgruppe med udgangspunkt i det såkaldte PYLL-begreb (se nærmere forklaring i< A HREF="99030303.htm#f32"> fodnote 2 kapitel 3). Formålet med arbejdsgruppen har været at starte en proces, som kunne skabe grundlag for en national sundhedsstrategi via en identifikation og rangordning af Grønlands sundhedsmæssige hovedproblemer. Ud fra disse ville det være muligt at kortlægge, hvilke faktorer der kan afhjælpes via intervention fra sundhedsvæsenet, og hvilke der kan tilskrives brede sociale, samfundsmedicinske forhold. Endvidere ville det på baggrund af disse informationer være muligt at simulere og beregne, hvad der kan opnås ved at satse på givne områder eller behandlingsformer.

I forlængelse heraf ville man kunne opstille en prioriteret strategi i form af mål og præstationskrav for tiltag og indsatsområder samt konkretisere og synliggøre den samfundsmæssige indsats i forhold til de til rådighed stående ressourcer. Endvidere ville datamaterialet kunne åbne for komparative sammenligninger, der kan skabe grundlag for en vurdering af, hvorvidt der fås et bedre eller dårligere resultat for pengene.

Indtil videre er der foretaget en række indledende PYLL-beregninger for ti-året 1985-1995. De fremkomne resultater er rangordnet for henholdsvis 1985, 1990 og 1995 og anskueliggør sundhedsproblemernes omfang. Hertil er udarbejdet diagrammer til præsentation af fordelingen mellem de interventionsfølsomme dødsårsager - særligt omfattende for spædbørnsdødelighed. Arbejdet med fastlæggelse og rangordning af problemerne er altså påbegyndt og gennemdiskuteret i arbejdsgruppen, men mangler operationalisering og implementering i sundhedsredegørelser/sundhedsplaner.

PYLL-arbejdsgruppen har endnu ikke for alvor taget fat i de øvrige områder, der skulle lede frem til en egentlig sundhedsstrategi. Udover altså den tidligere nævnte sammenligning med Ungarn, der ligesom Grønland har 21% "overdødelighed" inden for de internationalt anerkendte interventionsfølsomme dødsårsager.

Det er derfor vanskeligt at vurdere gruppens arbejde mere konkret, før der foreligger egentlige strategiske handlingsoplæg til politisk beslutning. PYLL-gruppen er helt klart et skridt i den rigtige retning, og der foreligger som nævnt p.t. et temmeligt stort datamateriale, der kan benyttes i et videre strategisk arbejde; men det er endnu uklart, hvad arbejdet vil resultere i. Det er i forbindelse hermed vigtigt at pointere, at PYLL-gruppens arbejde bør bindes op i en mere overordnet politisk proces og handlingsplan, hvor der fra politisk hold tages grundlæggende stilling til fundamentale aspekter, såsom den fremtidige struktur for hele sundhedsvæsenets opbygning og virke.
Se løsningsforslag 1 og 2


4.3 En af forudsætningerne for at løse hovedproblemet er en koncentration af de for mange og for små driftsenheder
Grønland råder i dag over 15 distriktssygehuse, 1 lægestation i Kangaatsiaq, Lægeklinikken i Nuuk samt landshospitalet Dronning Ingrids Hospital. Et typisk grønlandsk sygehus har et opland på 2.000-3.000 indbyggere. I Danmark er der i gennemsnit 55.000 indbyggere pr. hospital.

9 af sygehusene er normeret til 1 eller 2 læger, og den gennemsnitlige lægenormering pr. sygehus ekskl. Lægeklinikken og DIH er 2,4 læger. De begrænsede lægeressourcer pr. sygehus nødvendiggør, at såvel læger som plejepersonale har en relativt bred faglig kompetence inden for både medicin og kirurgi.

Den nuværende struktur indebærer som nævnt tidligere et højt omkostningsniveau sammenlignet med de øvrige nordiske lande. Endvidere kan behovet for læger med en bred faglig kompetence ikke honoreres af uddannelsessystemet, hvor såvel læger som plejepersonale i stigende grad bliver specialiserede. Herudover har det enkelte sygehus ikke et befolkningsunderlag, der ud fra en sundhedsfaglig kritisk betragtning giver mulighed for en tilfredsstillende personalemæssig normering, og en del teknisk udstyr står ubrugt hen, da der ikke er personale til at betjene det.

Professor Martin Paldam anslår således, at det grønlandske sundhedsvæsen lider under såkaldte "smådriftsulemper" (det modsatte af stordriftsfordele) på ca. 15%. Hermed mener han, at de grønlandske sygehuse alene pga. deres størrelse automatisk ville have 15% højere omkostninger end et almindeligt sygehus i Danmark, givet at de i øvrigt havde fuldstændig de samme betingelser at arbejde under som det danske sygehus (infrastruktur, specialister, eget uddannet personale m.v.).

I erkendelse heraf er der igangsat et regionaliseringsprojekt med det sigte at samle den hospitalskrævende behandling på færre og større sygehuse. Vi anser effektueringen af dette arbejde som værende helt afgørende for at løse sundhedsvæsenets aktuelle problemer.

Kilde: Health Statistics in the Nordic Countries, Nordic Medical Statistical Commitee 50:1998. Tabel 6.9 s. 150 og Statistisk Tiårsoversigt 1997
Det skal understreges, at en reduktion af antallet af hospitaler vil forudsætte en omfattende forudgående offentlig debat om ændringernes betydning for kvalitetsniveauet og for Grønland. Det er klart, at en reduktion af antallet af sygehuse ikke vil opleves ensidigt positivt af alle Grønlands indbyggere. Derfor vil en regionalisering af sundhedsvæsenet til færre og større enheder forudsætte, at der tages konkret politisk stilling til, hvad det er for et kvalitetsniveau, de grønlandske hospitaler og lægeklinikker skal levere - herunder hvilke behandlingstyper der kan/skal tilbydes i Grønland, og hvilke der ikke kan/skal tilbydes i Grønland. Samt at disse beslutninger og bevæggrundene for at træffe dem meldes ud til befolkningen i klare og utvetydige vendinger.
Se løsningsforslag 1 og 2

  1. Med konsolidering menes, at man i Grønland har den samme adgang som i Danmark til de almindeligst forekommende lægespecialer (almen medicin, intern medicin, kirurgi, ortopædi, pædiatri, kardiologi etc.).