Indsigt: Oplæg til prioriteringsdebat indenfor sundhedsvæsenet

Oplæg til prioriteringsdebat indenfor sundhedsvæsenet

Spædbørnsdødeligheden har for årene 1991-1995 været på 28,5 pr. 1.000 levendefødte. Dette er højt sammenlignet med andre lande. Således ligger Danmark på 5,0 for samme periode.

Mandag d. 31. maj 1999
Alfred Jakobsen
Emnekreds: Sundhedsvæsenet.

Indholdsfortegnelse:
Prioritering idag
Screening
Håndkøbsmedicin
Vagtbelastning
Regionalisering af teknisk support
Mulige ændringer af jordemoderfunktionen i det grønlandske sundhedsvæsen
Omlægning af Qegertarsuaq Sundhedscenter
Monitorering i sundhedsvæsenet
Afslutning


I forbindelse med Landstingets efterårssamling 1998 fremlagde sundhedsvæsenet tillægsbevillingsansøgninger til driften på sammenlagt 40.880.000 kr. Dette medførte et ønske om på forårssamlingen 1999 at drøfte mulighederne for prioritering indenfor sundhedsvæsenet. Nærværende papir skal derfor ses som et oplæg til debat. Der vil blive gennemgået generelle aspekter indenfor prioriteringsområdet, konkrete eksempler og problemstillinger. Endelig vil der afslutningsvis blive redegjort for, hvordan det videre arbejde med prioritering eventuelt kunne fortsætte.

I januar 1999 kom PA Consulting's rapport omhandlende strukturproblemer i det grønlandske sundhedsvæsen. En af rapportens konklusioner var bl.a. at de politiske målsætninger for sundhedsvæsenet er uden sammenhæng med virkeligheden, Det er et stort gab mellem det, der forventes fra borgernes og politikernes side, og sundhedsvæsenets økonomiske ressourcer. Dette gab skal formindskes eller helst helt fjernes. Det skal derfor foretages et valg af hvad, der skal behandles, og på hvilket niveau og hvad der ikke skal behandles.

Sundhedsvæsenet står overfor en række problemstillinger, som kræver politisk stillingtagen:
  • I dag visiteres et stigende antal patienter til langvarig og kostbar behandling i Danmark, hvilket tillige medfører, at Grønlænderhjemmet er hårdt belastet og i stigende omfang har måtte indkvartere patienter på hoteller.
  • Ved at øge mængden af medicin, der er godkendt til håndkøb, kunne sundhedsvæsenet spare både penge og personale, der kunne bruges til andre aktiviteter.
  • Et af hovedproblemerne med at kunne tilbyde befolkningen sundhedsmæssige ydelser, er at skaffe sundhedsfagligt personale.
  • For at sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne på det tekniske område, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en regionalisering af det tekniske område i diskoregionen.
  • Spædbørnsdødeligheden har for årene 1991-1995 været på 28,5 pr. 1.000 levendefødte. Dette er højt sammenlignet med andre lande. Således ligger Danmark på 5,0 for samme periode.
  • Behovet for monitorering af sundhedsvæsenets ydelser er steget markant i takt med en stigende erkendelse af, at kun realistiske og kvantificerbare politiske målsætninger kan opfyldes så længe sundhedsvæsenet står overfor alvorlige budgetrestriktioner.
Sundhedsvæsenets samlede driftsramme i 1999 andrager kr. 669,8 mio., mens anlægsrammen er på kr. 29,3 mio. Ud af den samlede driftsramme udgør lønudgifterne ca. kr, 374 mio., øvrige driftsudgifter ca. kr. 308 mio., indtægter ca. kr. 20 mio. og tilskud ca. kr, 7 mio. For indtægternes vedkommende skyldes størstedelen huslejeindtægter og videresalg af varer, som samtidig er budgetteret med under øvrige driftsudgifter. Samtidig kan det konstateres, at der idag anvendes betydelige ressourcer på områder, som ikke eller kun indirekte vedrører patientbehandling. Her tænkes specielt på transportudgifter. De samlede rejseudgifter for patienter og personale var i 1998 på ca. 81 mio. kr., hvortil kommer andre transportudgifter til bohave, varer m.v.

Det blev i rapporten anslået, at der skulle tilføres yderligere ca. kr. 800 mio., såfremt målsætningen om et sundhedsvæsen på dansk/nordisk niveau skulle opfyldes.

En ressourcetilførsel af denne størrelsesorden er helt urealistisk, hvorfor der er behov for en politisk debat med henblik på en afklaring af det fremtidige niveau for sundhedsydelser. Det er et stort gab mellem det, der forventes fra borgernes og politikernes side, og sundhedsvæsenets økonomiske ressourcer. Dette gab skal formindskes eller helst helt fjernes.

Alternativt kan man frygte et sundhedsvæsen, som til stadighed har behov for kraftigt forøgede bevillinger, samtidig med at borgerne fortsat vil udtrykke utilfredshed med, at de udbudte sundhedsydelser ikke lever op til de generelle forventninger.

Sundhedsvæsenets ydelser er karakteriseret ved, at efterspørgslen er ubegrænset. Dette er en konsekvens af, at der som oftest er tale om en gratis ydelse, ligesom alle efterspørger sundhed. Samtidig vil efterspørgslen normalt stige med udbuddet. Hvis der åbnes mulighed for behandling af en bestemt sygdom, eller der kan foretages nye typer undersøgelser, så vil der automatisk også komme patienter. Så uanset at bevillingerne til sundhedsvæsenet forøges, vil det ikke være nok til at dække efterspørgslen, såfremt de ekstra bevillinger anvendes til aktivitetsudvidelser.

Det nuværende bevillingssystem bygger på rammebevillinger. Det vil sige, hvad har vi råd til, og ikke så meget hvad er der behov for. Dog kommer behovene ind i en vis udstrækning, idet sundhedsvæsenet har en kedelig tradition med i løbet af finansåret at bede om tillægsbevillinger, således der ikke sker en markant aktivitetsreduktion sidst på året. Det kroniske behov for tilførsel af ekstra ressourcer skal derfor ses i lyset af, at der principielt ikke er sat nogen grænse for de ydelser, der skal udbydes. Med andre ord, der prioriteres ikke.

Hvis bevillingen til sundhedsvæsenet fortsat skal være en rammebevilling, er der derfor behov for en afklaring af hvorledes der skal prioriteres indenfor den givne bevilling. Prioritering handler grundlæggende om at vælge. Det interessante er efter hvilke retningslinier, der skal prioriteres. Skal man prioritere de lidelser højest, hvor man forventer den højeste stigning i "effekten" pr. anvendt krone? Det vil sige, forsøge at opnå den højeste "sundhed" i forhold til de afsatte ressourcer? Skal man prioritere alle livsnødvendige behandlinger højest, uanset omkostningerne, og nedprioritere mindre alvorlige lidelser. Skal yngre personer prioriteres i forhold til ældre?

Den bedste måde at reducere ressourceforbruget i sundhedsvæsenet på, er således ved at begrænse udbuddet af sundhedsmæssige ydelser. Hvad skal behandles og på hvilket niveau, og hvad skal ikke behandles. Samtidig kan man overveje om der er visse aktiviteter og former for sekundære ydelser som kan reduceres eller fjernes, hvor de frigivne ressourcer kan anvendes bedre på andre områder.

Rammebevillinger sammenholdt med at der politisk ikke sættes nogle begrænsninger for hvilke ydelser sundhedsvæsenet skal udbyde, vil uvægerligt medføre budgetoverskridelser i det omfang man ikke fra administrationen side, det være sig lokalt eller centralt, går ind og begrænser udbuddet. Men de overordnede rammer indenfor hvilket sundhedsvæsenet skal operere, bør afstikkes af det politiske niveau, og ikke det administrative. Der er en konfliktsituation, idet det ikke vil være muligt at overholde de udmeldte rammer samtidig med, at man skal opfylde de politiske målsætninger. Da det som før nævnt ikke er realistisk at udvide de finansielle rammer, således at de politiske målsætninger kan opfyldes, må der i stedet opstilles målsætninger, som realistisk set burde kunne holdes indenfor de givne bevillinger. Der er på sundhedsområdet derfor behov for at revidere de politiske målsætninger. Disse skal samtidig være realistiske og kvantificerbare, således at man ikke udelukkende ser på, om bevillingen er blevet overholdt, men også ser på om de specifikke politiske målsætninger er blevet opfyldt.

Systemet, såvel det politiske som det administrative, skal derefter støtte op om de prioriteringsvalg der foretages. Hvis den budgetansvarlige på en af sundhedsvæsenets underliggende institutioner, foretager aktivitetsreduktioner i henhold til ønsket om at overholde den udmeldte ramme, så skal vedkommende kunne henholde sig til politisk vedtagne retningslinier for hvilke ydelser sundhedsvæsenet udbyder.

En effektiv økonomistyring indenfor sundhedsvæsenet forudsætter således klare politiske målsætninger/retningslinier efter hvilke, aktørerne kan styre. Hvis der er tegn på bevillingsoverskridelser, er der allerede retningslinier, der fastslår hvilke ydelser, der ikke tilbydes i en periode.

Prioritering idag
I forbindelse med visitering til behandling i udlandet, har sundhedsvæsenets Visitationsnævn opstillet en prioriteringsmodel med 6 kategorier, hvor 1. kategori kræver akut behandling, mens 6. kategori er kosmetisk behandling eller lidelser, hvor behandling har ringe eller tvivlsom effekt. Prioriteringslisten er vedlagt som bilag 1.

På baggrund af listen foretages prioriteringen i det grønlandske sundhedsvæsen, såvel til behandling i Grønland som i udlandet. Med de nuværende finansielle og kapacitetsmæssige ressourcer i sundhedsvæsenet, så er det reelt kun personer i de to første kategorier, og delvist i 3. kategori, som idag bliver behandlet. Resten bliver opført på venteliste, hvor der dog foretages målrettede tiltag mod enkelte patientgrupper, eller sker behandling hvis sygdommen forværres mens personen står på venteliste, hvorved personen rykker op på listen. Idag sker prioriteringen således hovedsageligt på basis af, hvor alvorlig en lidelse er. Der sker ikke automatisk en afvejning af omkostningerne ved en given behandling, og den helbreds- og livskvalitetseffekt, der forventes ved behandlingen. I få tilfælde foretages der dog en sammenholdning af udgifterne til behandling sammenholdt med effekten.

Men selv med den nuværende aktivitet, så vil en overholdelse af rammen kræve forøgede bevillinger. Generelt har patienternes behov 1. prioritet, mens økonomien bliver nedprioriteret. Der er således meget få lidelser som idag principielt ikke behandles. D.v.s. at alle, der har en lidelse, uanset karakteren af denne, og som ønsker behandling, bliver opskrevet på venteliste, selv om personen kan forvente at stå på venteliste i mange år.

I praksis forholder det sig således, at det hovedsageligt er akutte patienter eller patienter med livstruende sygdomme, der idag visiteres til specialiseret behandling i Danmark.

I dag visiteres et stigende antal patienter til langvarig og kostbar behandling i Danmark, hvilket tillige medfører, at Grønlænderhjemmet er hårdt belastet og i stigende omfang har måtte indkvartere patienter på hoteller.

En stadig stigende andel af de patienter der visiteres til specialiseret behandling i Danmark er således "tunge" patienter med et langt og dyrt behandlingsforløb. Det drejer sig primært om patienter der har behov for transplantation eller hjerte-karoperation, samt kræftpatienter. Disse patientgrupper "presser" andre patientgrupper ud, idet det er dyre behandlinger, hvorfor der ikke er midler til mindre alvorlige lidelser.

I forlængelse af ovenstående, så betyder den nuværende prioritering, hvor det primært gælder om at redde eller forlænge liv, at selv banale lidelser som på sigt er invaliderende, kan forblive ubehandlet i årevis. Ligeledes betyder det idag, at indsatsen overfor nyfødte og børn er minimal.

Der tages idag ikke hensyn til om en patient, der visiteres til behandling er en yngre eller en ældre person, eller om lidelsen er selvforskyldt eller ej. Det kan derfor overvejes, om ovennævnte faktorer bør inddrages ved udarbejdelse af et fremtidigt prioriteringsforslag.

På tandplejeområdet rettes indsatsen primært mod børn og unge. Dette er en korrekt prioritering, så længe der ikke er kapacitet til at behandle alle. På den anden side er det utilfredsstillende, at den målrettede indsats, der blive iværksat overfor børn og unge, risikerer at være spildt, så længe der ikke er ressourcer til at følge op, når de bliver voksne.

Screening
Sideløbende med, og i forlængelse af vurderingen af hvilke behandlinger, der skal tilbydes befolkningen, må det vurderes i hvilket omfang, der skal bruges ressourcer på forebyggelse af sygdom og i hvilket omfang sundhedsvæsenets ressourcer skal bruges til behandling af syge mennesker.

En mulighed for forebyggelse er systematiske screeningsprogrammer. Screeningsprogrammer kan indføres for tidligt at opdage sygdomme, så der tidligere kan sættes ind med behandling for at opnå bedre behandlingsresultater eller for at hindre spredning af smitsomme sygdomme.

De sundhedsmæssige effekter af screeningsprogrammer bør nøje vurderes før det besluttes at gennemføre de enkelte programmer, især da screeningsprogrammer typisk er ressourcekrævende for sundhedsvæsenet, og derved lægger beslag på ressourcer, der alternativt kunne anvendes til behandling af syge mennesker.

/////Verdenssundhedsorganisationen WHO har opstillet retningslinier for sygdomsscreening
  1. Sygdommen skal være et vigtigt sundhedsproblem.
  2. Der skal være en accepteret behandling for patienter med erkendt sygdom,
  3. Faciliteter til diagnosticering og behandling skal være til stede.
  4. Der skal være et erkendt latent eller tidligt symptomatisk stadium af sygdommen.
  5. Der skal eksistere en passende test eller undersøgelse.
  6. Undersøgelsen skal accepteres af befolkningen.
  7. Tilstandens udvikling, inklusive udvikling fra latent til manifest stadium, skal være tilstrækkeligt belyst.
  8. Der skal være ensartede retningslinier for, hvem der skal behandles.
  9. Udgifterne til screeningsprogrammet, inklusive udgifter til diagnose og behandling af positive tilfælde, skal afbalanceres over for hele sundhedsbudgettet.
  10. Screening for pågældende sygdom skal ikke være en engangsforeteelse, men en fortløbende proces.
Sundhedsvæsenet gennemfører i dag systematiserede screeninger mod livmoderhalskræft og mod tuberkulose i dele af Nordgrønland.

På grund af sundhedsvæsenets begrænsede ressourcer bør der udvises tilbageholdenhed ved indførsel af nye screeningsprogrammer. Screeningsprogrammer kræver typisk specialuddannet personale, som der må forventes store problemer med at rekruttere, samt anskaffelse af specielt apparatur. Sundhedsvæsenet er i dag tillige kendetegnet ved, at en række relativt ukomplicerede lidelser ikke kan behandles, hvorfor det må vurderes om de tilstedeværende ressourcer skal bruges på at undersøge principielt raske mennesker eller på at behandle syge mennesker,

Der har været overvejelser om at indføre systematiske mammografiscreeninger, samt om en folkeundersøgelse af HIV.

Ved overvejelserne om mammografiscreening må det, især set i lyset af sundhedsvæsenets knappe ressourcer og problemer med personalerekruttering, overvejes om især punkterne 3. og 9. på WHO’s liste er opfyldt. En systematisk mammografiscreening vil lægge beslag på ressourcer i sundhedsvæsenet, så andre behandlinger ikke kan gennemføres. Selv ved gennemførelse af systematiske mammografiscreeninger vil det være tvivlsomt, om det med de nuværende problemer med rekruttering af personale vil være muligt at behandle de tilfælde der måtte blive opdaget ved screening.

Ved en bred undersøgelse af HIV i befolkningen, kan der stilles spørgsmålstegn ved om en sådan undersøgelse vil være accepteret af befolkningen, Det bør også nærmere vurderes om de ressourcer en sådan undersøgelse vil lægge beslag på kunne bruges bedre andre steder i sundhedsvæsenet, samt undersøges hvilket sundhedsmæssig effekt en tidligere sporing og behandling af HIV tilfælde vil have.

Håndkøbsmedicin
For at kunne forbedre sundhedsvæsenets udbud af ydelser, vil det være relevant at se på områder, hvor der kan frigives penge såvel som personale i sundhedsvæsenet. Ved at øge mængden af medicin, der er godkendt til håndkøb kunne sundhedsvæsenet spare både penge og personale, der kunne bruges til andre aktiviteter.

Al medicin, som ikke er i håndkøb er gratis i dag. Medicin, der er godkendt til håndkøb skal der betales for, hvis det ikke ordineres til behandling af kroniske lidelser.

Medicin, der ikke er i håndkøb, er gratis og kan kun fås ved ordination af læge eller anden person, der er godkendt til at ordinere medicin.

Sortimentet af medicin, der er godkendt til håndkøb er temmelig begrænset, og omfatter blandt andet vitaminer, mineraler, milde smertestillende midler, hostesaft og midler mod kløe. Det begrænsede sortiment er begrundet i at detailhandelens personale ikke er uddannet indenfor området.

Da medicin, der ikke er i håndkøb, er gratis, bærer sundhedsvæsenet udgiften til medicinkøb. Det kunne derfor overvejes at godkende flere typer medicin til håndkøb. Derved ville sundhedsvæsenet opnå en direkte besparelse på køb af medicin og sundhedsfagligt personale ville blive frigjort til andre arbejdsopgaver end ordination af denne medicin.

Hovedpinepiller er i dag i håndkøb. Hvis de ikke kunne fås i håndkøb, ville en person med hovedpine skulle henvende sig til sundhedsvæsenet, få en læge til at ordinere hovedpinepiller og derefter få dem udleveret gratis. Dette ville betyde at sundhedsvæsenet ville få en direkte udgift til køb af hovedpinepillerne, men udover ville en læge skulle bruge tid på at ordinere disse piller. Den tid lægen har brugt til at ordinere hovedpinepiller ville så ikke kunne bruges til andre aktiviteter,

Sundhedsvæsenets udgifter til medicinkøb var i 1998 på kr. 22,7 mio. Besparelsen ved at udvide listen over håndkøbsmedicin, vil afhænge af hvilken medicin, der godkendes til håndkøb.

Sundhedsmæssigt må det forventes, at en udvidelse af listen over håndkøbsmedicin, vil resultere i et vist forbrug af ikke nødvendig medicin. Dette må opvejes mod, at de ressourcer sundhedsvæsenet nu bruger på ordination af denne medicin, vil kunne bruges til andre aktiviteter, Færre konsultationer til mindre alvorlige lidelser, må på længere sigt formodes at føre til øget egenomsorg hos befolkningen. En øget egenomsorg vil medføre forbedret sundhedstilstand samt mindre efterspørgsel efter sundhedsvæsenets ydelser.

Ved en udvidelse af listen over håndkøbsmedicin, må det sikres, at håndkøbsmedicinen ikke alligevel udleveres til ambulante patienter, men kun til indlagte patienter eller patienter med kroniske lidelser. Hvis håndkøbsmedicinen udleveres til ambulante patienter, vil en udvidelse af listen over håndkøbsmedicin ikke i tilstrækkeligt omfang lette presset på sundhedsvæsenet og detailhandelen vil miste interessen for at føre et tilstrækkeligt sortiment af håndkøbsmedicin.

Midler, det kan overvejes at sætte på listen over håndkøbsmedicin:
  • Midler mod hudlidelser
  • Midler mod allergi
  • Antibakterielle midler


Vagtbelastning
Et af hovedproblemerne med at kunne tilbyde befolkningen sundhedsmæssige ydelser, er at skaffe sundhedsfagligt personale. I de senere år har der været problemer med at besætte normerede stillinger. Det bør derfor overvejes at forbedre mulighederne for at rekruttere sundhedsfagligt personale.

Det fremgår af PA Consulting's rapport, at sundhedspersonalet ofte er udsat for en stor vagtbelastning, hvorfor normeringer, vagtforhold og arbejdstid bør revurderes med henblik på at reducere den enkelte medarbejders vagtbelastning....

På distriktssygehusene kan det forekomme, at jordemødre og sundhedsmedhjælpere må gå i 2-skiftet vagt, da der kun er 2 på sygehuset med kompetence på fødselsområdet. Det samme problem gør sig gældende for lægerne, hvor der på mindre sygehuse og på visse af DIH’s afdelinger kun er 2 til at dele vagten. I forbindelse med ferie, vakancer, kurser og lignende vil en læge endda kunne komme til at være på vagt døgnet rundt over længere tidsrum,

Som eksempel på problemerne med den store vagtbelastning, vil der blive set på lægeområdet. Forudsætningerne er fuld vikardækning for kursus og ferieafvikling.

Dronning Ingrids Hospital
For at nedsætte vagtbelastningen for lægerne på DIH’s afdelinger bør det overvejes at foretage en opnormering af reservelæger fra 9 til 12, således at der nynormeres 3 reservelægestillinger. Ligeledes bør det overvejes at opnormere antallet af overlæger fra 9 til 15, således at der nynormeres 6 overlægestillinger. Opnormeringen indebærer færre vagter for lægerne og dermed en lavere vagtbelastning samt bedre mulighed for afspadsering, hvilket både er en fastholdelses- og rekrutteringsfaktor. Samtidig sikres afdelingen en bedre vagtplanlægning og -dækning ifm. evakueringer, sygdom, ferie, kurser osv., og både DIH's patienter og patienter i øvrige lægedistrikter på kysten sikres en bedre behandling og servicering.
Udgift ved nynormering af:
3 reservelæger
følgeudgifter: bohaveflytning, mv.
vikardækning:
kr. 1.650.000
kr. 420.000
kr. 270.000
Udgift ved nynormering af:
6 overlæger incl. bohaveflytning mv.
vikardækning
kr. 4. 800.000
kr. 600.000


/////Boligproblem i Nuuk
I Nuuk er der problemer med at skaffe tilstrækkeligt antal boliger. Ifm. at stillingerne normeres skal dette problem være løst, idet boligen (en 5-rums) skal være specificeret ifm. stillingsopslag. Enten skal dette boligproblemet være aftalt med INI, hvilket er problematisk, alternativt skal der bygges/købes de nødvendige boliger.

Kysten
For at nedsætte lægernes vagtbelastning i de mindre distrikter er det en mulighed at opnormere samtlige 2-lægedistrikter til 3-lægedistrikter. Opnormeringen indebærer færre vagter for distriktslægerne og dermed en lavere vagtbelastning og gode muligheder for afspadsering, hvilket både er en fastholdelses- og rekrutteringsfaktor. Samtidig sikres distriktet en bedre vagtplanlægning og -dækning ifm. evakueringer, sygdom, ferie, kurser osv. Direktoratet har som tidligere nævnt modtaget adskillige tilkendegivelser fra potentielle ansøgere til ledige distriktslægestillinger, men når de tilbydes en stilling i et 2-lægedistrikt takker de pænt nej, da de ikke vil risikere at komme til at sidde helt alene. Direktoratet har bedre held med ansættelse af læger til 3-lægedistrikter og opefter. Ovennævnte vurderes således at forbedre rekrutterings- og fastholdelsesmulighederne så længe der køres med den nuværende struktur.
Udgift ved nynormering af:
5 distriktslæger i 2-lægedistrikter incl. bohaveflytning mv.
vikardækning
kr. 2.800.000
kr 450.000
1-lægedistrikterne er ikke medtaget, idet Kangaatsiaq og Qeqertarsuaq indgår i regionaliseringsplanerne, og Qaanaaq og Ittoqqortoormiit har forholdsvis få indbyggere.

Ovennævnte nynormeringer bør prioriteres og gennemføres snarest muligt, idet det vurderes at ville have en gunstig effekt på muligheden for at rekruttere og fastholde læger indenfor de berørte områder.
Anslået samlet udgift:
Hvis boliger skal bygges i Nuuk
kr 10.990.000
kr 13.500.000


Regionalisering af teknisk support
Udover vurderingen af den mest hensigtsmæssige anvendelse af ressourcerne på det sundhedsmæssige område, bør der ses på sundhedsvæsenets øvrige aktiviteter. Et område, hvor ressourcer kunne anvendes bedre end i dag er på det tekniske område.

For at sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne på det tekniske område, vil det være hensigtsmæssigt at foretage en regionalisering af det tekniske område i diskoregionen, Med regionalisering menes en regional samordning af aktiviteterne på det tekniske område. Det tekniske område skal forstås som drift af og vedligehold af apparatur, bygninger, arealer, vognpark mm. Med diskoregionen menes distrikterne Kangaatsiaq, Aasiaat, Qasigiannguit, Ilulissat og, Qeqertarsuaq. Det vil dog på det tekniske område være relevant også at inddrage distrikterne Uummannaq og Upernavik.

Det tekniske område er nu organiseret som resten af sundhedsvæsenet med de enkelte distrikter som autonome enheder.

De enkelte distrikter er i dag selv ansvarlige for al drift og vedligeholdelse af teknisk apparatur samt af bygninger, arealer og vognpark i distrikterne. Arbejdsområdet er således bredt og dækker al praktisk vedligehold på sygehusene, fra udskiftning af elektriske pærer til tilsyn af medicoteknisk apparatur. I de større distrikter er der i dag ansat uddannede maskinmestre samt håndværkere eller anden medhjælp til at varetage det tekniske område. I mindre distrikter er der ansat varmemestre, hvis kvalifikationen er af varierende kvalitet og i de mindste distrikter varetages arbejdsopgaverne på der tekniske område mere eller mindre af sygeplejersker og portører.

Til support på det tekniske område findes tillige Teknisk Team Grønland, som er oprettet for at hjælpe sygehuse og tandklinikker med tekniske problemer, som hverken sygehusene eller lokale håndværkere kan klare. Teknisk Team Grønland består af maskinmestrene på DIH, 1 røntgenkonsulent, 1 dentaltekniker, 1 medicoingeniør og 1 medicotekniker. Teknisk Team Grønland sorterer under DIH.
Normeringerne på
det tekniske område er nu:

Kangaatsiaq:
Aasiaat:
Qasigiannguit:
Ilulissat:
Qeqertarsuaq:
Uummannaq:
Upernavik:

-
1 maskinmester, 1 maskintekniker
1 varmemester
1 maskinmester, (1 håndværker)
-
1 varmemester
1 varmemester
I alt 7 personer svarende til en lønsum på kr. 1,5 mio.
Til reparation og vedligehold af bygninger er der for samtlige ovennævnte distrikter i 1999 afsat kr. 1,2 mio. Til drift og vedligehold af biler er der afsat kr. 412.000 og til drift og vedligehold af inventar kr.110.000. Til anskaffelse af teknisk materiale, inventar, værktøj mm. er der afsat i alt kr. 436.000. I alt kr. 2,2 mio.

For 1999 er der således i alt afsat kr. 3,7 mio. til lønninger til teknisk personale, vedligehold af bygninger samt til drift, vedligehold og anskaffelser af biler og inventar mm.

Det tekniske område er således organiseret ved at hvert distrikt er en selvstændig enhed, der selv er ansvarlig for al vedligeholdelse. Teknisk Team Grønland bistår alene distrikterne, men har ikke overordnet ansvar for det tekniske område. Det endelige ansvar for det tekniske område ligger i dag hos chefdistriktslægerne og chefdistriktstandlægerne.

I praksis foregår der allerede et vist samarbejde mellem distrikterne i Diskoregionen, så maskinmestrene har hjulpet de mindre distrikter med mere komplicerede tekniske problemer som vedligeholdelse af visse typer medicoteknisk udstyr.

Problemerne i den nuværende konstruktion med hvert distrikt som en selvstændig enhed, er især at der i distrikterne uden maskinmester principielt ikke findes nogen teknisk kompetence.

Da midlerne til vedligehold nu ligger i de enkelte distrikter, er det tillige svært at foretage en mere langsigtet prioritering af indsatsen på de tekniske område.

Det foreslås derfor at oprette en teknisk afdeling for Diskoregionen, herunder også Uummannaq, Upernavik. Denne afdeling vil få tilført de samlede normeringer og bevillinger på det tekniske område, Som udgangspunkt vil der ikke ske nogen ændringer i den geografiske placering af de enkelte medarbejdere, men ved naturlig afgang vil det være den tekniske afdelings opgave at placere medarbejdere, som det findes mest hensigtsmæssigt eller eventuelt at indgå aftaler med lokale håndværksfirmaer om tilsynet med bygninger og installationer.

Formålet med oprettelsen af en teknisk afdeling for Diskoregionen vil være at tilknytte teknisk kompetence til samtlige sygehuse og at sikre mere systematisk drift og vedligehold af bygninger, apparatur mm. En teknisk afdeling for Diskoregionen vil medføre større teknisk kompetence i regionen, som kombineret med denne afdelings større volumen, vil gøre det muligt at overføre opgaver og midler, som nu varetages centralt, til regionen.

På kort sigt kan der ikke forventes nogen besparelse ved oprettelsen af en teknisk afdeling for Diskoregionen. Tværtimod må der forventes udgifter til opnormering af en maskinmester til regionsmaskinmester samt til rejseaktivitet for denne, men på sigt forventes en mere effektiv allokering af ressourcerne at medføre besparelser eller kvalitetsforbedringer.

Ansvarsfordelingen for det tekniske område i Diskoregionen ved oprettelse af en samlet teknisk afdeling, vil afhænge af hvilken opgave- og ansvarsfordeling, der generelt vælges for regionen.

Parallelt med det tekniske område, kan det overvejes at samle de ikke-sundhedsfaglige aktiviteter, rengørings- og portørtjenesten i Diskoregionen. Disse områder er, ligesom det tekniske område, at betragte som serviceorganer for de egentlige sundhedsfaglige aktiviteter. I dag sorterer de typisk under ledende sygeplejersker, som må bruge tid på administration og planlægning af disse områder, og som typisk ikke har nogen særlig faglig kompetence indenfor disse områder.

På længere sigt kan det tekniske område, samt rengørings- og portørtjenesten, samles i en serviceafdeling for Diskoregionen, som vil få ansvaret for alle ikke sundhedsfaglige aktiviteter. Herved vil det sundhedsfaglige personale blive fritaget for planlægnings- og ledelsesopgaver i forbindelse med disse aktiviteter, og især på mindre sygehuse vil det ikke-sundhedsfaglige personale kunne udnyttes mere effektivt med besparelser eller kvalitetsforbedringer til følge.

Ligesom i Diskoregionen bør det overvejes at regionalisere det tekniske område i Sydgrønland, dvs. distrikterne Nanortalik, Qaqortoq og Narsaq.
Normeringerne på
det tekniske område er nu:

Nanortalik
Qaqortoq
Narsaq


1 varmemester
I maskinmester, 1 faglært håndværker
-
I alt 3 personer svarende til en lønsum på kr. 615.000
Til reparation og vedligehold af bygninger er der for samtlige ovennævnte distrikter i 1999 afsat kr. 357.000. Til drift og vedligehold af biler er der afsat kr. 176.000 og til drift og vedligehold af inventar kr.50.000. Til anskaffelse af teknisk materiale, inventar, værktøj mm. er der afsat i alt kr, 179.000. I alt kr. 772.000,

For 1999 er der således i Sydgrønland i alt afsat kr. 1,4 mio. til lønninger til teknisk personale, vedligehold af bygninger samt til drift, vedligehold og anskaffelser af biler og inventar mm.

Ligesom i Diskoregionen foregår der allerede et uformelt samarbejde mellem distrikterne, hvor maskinmesteren i Qaqortoq har bistået de øvrige distrikter med mere komplicerede opgaver. Dette samarbejde er dog uformelt, så ansvaret for det tekniske område stadig ligger hos de enkelte chefdistriktslæger uafhængigt af hvem der udfører arbejdet. Lige som i Diskoregionen ville det i Sydgrønland være at foretrække, at det tekniske område og ansvaret herfor blev samlet i en organisation med teknisk kompetence. Formålet vil, som i diskoregionen, snarere være at opnå kvalitetsforbedringer end at opnå besparelser på kort sigt.

Direktoratet for Sundhed og Kirke er videre ved at undersøge mulighederne for regionalisering af laboratoriefunktionen i Sydgrønland. Baggrunden herfor er, at laboratoriet i Qaqortoq allerede i dag udfører arbejde for de øvrige distrikter. Ved en regionalisering af laboratoriefunktionen vil budgetter, personale og ansvar for laboratoriefunktionen blive samlet i en enhed. Denne enhed vil så få ansvaret for at drive laboratoriefunktionen for hele Sydgrønland, herunder at vurdere hvilke opgaver, der skal varetages centralt på laboratoriet i Qaqortoq og hvilke, der skal foretages på de øvrige sygehuse. Ved vakancer vil det være laboratoriets opgave at placere medarbejdere, hvor det skønnes mest hensigtsmæssigt for varetagelse af laboratoriefunktionen.
Normeringerne på
laboratoriefunktionen er nu:

Nanortalik
Qaqortoq
Narsaq


1 hospitalslaborant
1,5 hospitalslaborant
1 hospitalslaborant, 1 laboratoriemedhjælper
I alt 4,5 ansatte, svarende til en lønsum på kr 1 mio.
Formålet med at samle laboratoriefunktionen i Sydgrønland i en enhed, vil være at opnå kvalitetsforbedringer. Tillige må der forventes besparelse på mere rationelt indkøb af laboratorieartikler.

På det sundhedsmæssige område kan der opnås forbedringer ved at ændre på den geografiske organisation indenfor sundhedsvæsenet. Et oplagt område er her jordemoderfunktionen, der i dag som udgangspunkt foregår med et distriktssygehus som udgangspunkt.

Mulige ændringer af jordemoderfunktionen i det grønlandske sundhedsvæsen
Spædbørnsdødeligheden har for årene 1991-1995 været på 28,5 pr. 1.000 levendefødte. Dette er højt sammenlignet med andre lande. Således ligger Danmark på 5,0 for samme periode. I Canada har man afhjulpet denne problemstilling væsentligt ved at flytte alle gravide til de større sygehuse, hvor fødselsberedskabet nu varetages. I Grønland er der herudover store problemer med at skaffe jordemødre til de distrikter, hvor jordemoderen arbejder alene. For at få løst disse meget alvorlige problemer i det grønlandske sundhedsvæsen, er det nødvendigt at tage stilling til en egentlig omorganisering af fødselsfunktionen.

Flere modeller kan opstilles som udgangspunkt for en debat. Principielt kan der opstilles to scenarier, hvoraf den ene kan underopdeles yderligere.

Første scenarie: Regionalisering af jordemoderfunktionen
En regionalisering af jordemoderfunktionen kan principielt sættes op på to grundlæggende forskellige måder, I den ene model ansættes der jordemødre som konsulenter, der fast er ved regionssygehusene i Diskoområdet, Qaqortoq samt Dronning Ingrids Hospital. Jordemødrene tager herfra ud og underviser samt rådgiver i distrikterne, hvor de normale fødsler udenfor nord- og sydregionen planlægges at foregå. Den vigtigste funktion for jordemødrene vil dog være at visitere gravide til fødsel på et regionssygehus.

I den anden model antages det, at alle gravide kvinder overføres til regionssygehusene i god tid før forventet termin. I denne model foregår der ingen fødsler uden for regionssygehusene. Jordemødrene skal dog stadig tage ud og undervise samt rådgive eksempelvis sundhedsmedhjælpere som i det daglige står med svangreprofylaksen. Ved Ammassalik sygehus forventes dog fastholdelse af de to normerede jordemoderstillinger for begge modeller.

/////Scenarie 1.a kan eksemplificeres ved følgende
Som udgangspunkt i denne første version af regionaliseringen af jordemoderfunktionen føder kvinderne på basissygehuset, såfremt de bor i nord- eller sydregionen, ellers forventes normale fødsler som udgangspunkt at foregå på distriktssygehusene. Kvinder med forventede fødselskomplikationer samt kvinder fra distrikter kun med sundhedscentre uden sygehusfunktion skal dog overflyttes til nærmeste basissygehus ca. 4 uger før forventet termin. En påvirkning af evakueringsniveauet forventes ikke umiddelbart. Antages det at de nuværende jordemoderstillinger ikke nedlægges vil denne model medføre en normering på i alt ca. 23 jordemoderstillinger, hvilket er det samme antal som idag. Jordemoderstillingerne vil dog være fordelt på 8 tjenestesteder mod de nuværende 13 tjenestesteder. For at sikre størst mulig faglighed og sikkerhed skal der foretages en automatisk henvisning af gravide til et regionssygehus, såfremt jordemoderstilling(-erne) ikke er besat på distriktssygehuset. I modellen vil der dog stadig ikke være jordemødre i Ittoqqortoormiit og Qaanaaq. Det antages dog i denne model, at der i disse distrikter stadig vil kunne foretages normale fødsler.

/////Scenarie 1.b kan eksemplificeres ved følgende
I denne anden model for regionalisering af jordemoderfunktionen antages det, at der på basissygehusene samt på Ammassalik sygehus oprettes jordemodercentre. Alle gravide overflyttes til disse 4 sygehuse ca. 4 uger før forventet termin. Jordemødre kan tænkes at besøge distrikterne evt. hvert halve år til undervisning af de sundhedsmedhjælpere, der har svangreprofylakse mv. som område. Det antages her, at dette kræver ansættelse af 20 jordemødre samt 14 sundhedsmedhjælpere med kendskab til svangreprofylakse.

Sundhedsfagligt indebærer denne model, at alle gravide som udgangspunkt skal føde på et basissygehus (eller på Ammassalik sygehus), Dette sikrer den faglige ekspertise for alle fødsler. Til gengæld vil denne model forventes at have en rimelig stor social effekt på såvel de involverede familie og venner som det modtagende lokalsamfund, der skal finde plads til op mod 200 fødende familier årligt.

Andet scenarie: Decentralisering af jordemoderfunktionen
En decentralisering af jordemoderfunktionen vil betyde ansættelse af jordemødre i alle byer samt i bygder med sygeplejestation. De større bygder er i dag typisk bemandet med en sygeplejerske evt. med medhjælp, mindre bygder har normeret sundhedsmedhjælper og i de mindste bygder er normeret medicindepotforvaltere. Sundhedsvæsenets personale i bygderne varetager, afhængigt af hvilke typer personale, der er ansat, bredt sundhedsvæsenets opgaver under ansvar af chefdistriktslægen. Patienter, der ikke skønnes at kunne behandles forsvarligt af personalet i bygderne, overflyttes til distriktssygehus eller må afvente bygdebesøg af læge.

13 bygder har sygeplejestation. Herudover fastholdes det nuværende antal stillinger i såvel kystbyerne (15 stk.) som på Dronning Ingrids Hospital (7 stk). Dette vil give et samlet normeret antal jordemødre på 35 i det grønlandske sundhedsvæsen. Denne model er ønsket af blandt andet en del af jordemødrene i Grønland, der samtidig med anbefaler yderligere 3 stillinger i byerne. Dette giver altså en samlet normering på i alt 38 jordemødre.

Anvendelse af denne model må forventes at give et dramatisk fald i antallet af overflytninger fra bygder, til gengæld må det forventes, at antallet af evakueringer stiger, da enkelte bygdefødsler vil kræve overflytning/evakuering til sygehus. I langt de fleste tilfælde vil en jordemoder dog være i stand til at vurdere, hvorvidt en fødsel kan forventes at give komplikationer. Disse tilfælde vil blive overflyttet til distriktssygehuset i god tid inden forventet termin.

For at sikre størst mulig faglighed skal der foretages en automatisk visitation af gravide til et basissygehus, såfremt jordemoderstilling(-erne) ikke er besat i byen/bygden. En vigtig forudsætning for denne models gennemførelse er imidlertid, at det bliver muligt at tiltrække den nødvendige arbejdskraft. Sikres dette ikke, vil der ske en glidning over mod regionalisering af fødselsfunktionen - dog uden den fornødne styring.

//////Sammenholdning af de tre modeller
Beregnede udgifter Scenarie l.a Scenarie 1.b Scenairie 2
Udg. til nye stillinger 146.000 -739.000 4.425.000
Udg. til tjenesterejser 288.000 78.000 -
Udg. til overflytninger 540.000 1. 800.000 -225.000
Udg. til indkvartering 1.620.000 3.600.000 -
Forventet merudg. 2.594.000 4.739.000 4.200.000
Som det fremgår af tabellen, vil scenarie l.a blive det billigste. Vælges scenarie 2 kræves det at alle de normerede jordemoderstillinger kan besættes. I modsat fald vil der ske en væsentlig fordyring af modellen, da der i så fald vil ske en glidning over mod scenarie 1, hvor der da vil ske overflytninger af gravide kvinder, samtidig med at der i visse bygder stadig vil være jordemødre ansat. Såvel budget som styring vil i dette tilfælde ikke kunne opfyldes.

I denne fremstilling er der ikke taget højde for ændring i vagthonorering af sundhedsmedhjælpere, der går i fødselsvagt ved distriktssygehusene. Denne post er særlig vanskelig at estimere, da der ikke foreligger oplysninger om hvor mange sundhedsmedhjælpere, der går fødselsvagt på distriktssygehusene og da disse sundhedsmedhjælpere delvis indgår i det normale vagtberedskab. I scenaire l.a og 1.b må der dog forventes en besparelse som følge afskaffelse af fødselsvagterne.

Et andet sundhedsmæssige område, hvor der kan opnås forbedringer samt budgetbesparelser ved at ændre på den geografiske organisation er en ændring i vagtberedskabet, som eksempel benyttes Qeqertarsuaq, da der i øjeblikket allerede er ved at ske en ændring i forbindelse med nybyggeri.

Omlægning af Qegertarsuaq Sundhedscenter
Sygehuset i Qeqertarsuaq er idag ved at blive ombygget med henblik på skærpelse af den primære sundhedssektor. Samtidig hermed flyttes sygehusfunktionen, således at indlæggelser fremover vil ske på regionssygehuset i Diskoområdet.

Til vurdering af nødvendig og ønsket kommende normering for Qeqertarsuaq Sundhedscenter er opstillet 4 grundmodeller. For alle modeller antages det, at der er normal åbningstid på sundhedscenteret fra kl. 8-16 mandag - fredag.

I model 1 er der fastansat en læge til at varetage de lægefaglige opgaver indenfor den primær sundhedssektor. Der bliver altså i denne model tale om ansættelse af en læge svarende til en alment praktiserende læge.

For model 2 - 4 antages det, at en læge besøger Qeqertarsuaq en dag ugentligt. Alternativt kan modellen fortolkes således, at en læge besøger Qeqertarsuaq 1½ dag hver anden uge. Udgifter i forbindelse med dagpenge, overnatning m.v. i forbindelse med sidstnævnte løsning er foreløbigt ikke medtaget.

Øgede udgifter for regionssygehuset er for alle modeller forsøgt estimeret. Som udgangspunkt tænkes administrationstillægget fordelt mellem regionssygehusets ledende personale (chefdistriktslæge, ledende sygeplejerske og driftsleder), hvor dette ikke udbetales til en lokal chefdistriktslæge, Herudover medregnes udgifter i forbindelse med øget antal sengedage mv. Hertil kommer udgifter til 1/4 distriktslæge minus løn (idet det her antages, at regionssygehuset opnormeres med 3/4 distriktslægestilling af anden årsag).

Da den gennemsnitlige liggetid kun er 2,8 dage, kan det antages, at sengedage overført til regionssygehuset vil være mindre end det antal sengedage på 388, der var i 1998. Denne formodning bygger på, at den meget lave gennemsnitlige liggetid tyder på, at alvorlige indlæggelser allerede er overflyttet til andet sygehus. Det kan således forventes, at en del patienter vil blive tilset af hjemmesygeplejersken i stedet for at blive tilbudt overflytning. Det antages derfor, at der kun vil overflyttes ca. 200 sengedage årligt.

Øgede centrale udgifter til evakueringer for alle modeller er estimeret med udgangspunkt i evakueringsudgifter for Kangaatsiaq.

Model 1
Model 1 kan deles op i model l.a og model 1.b, der som udgangspunkt får samme normeringer. Nemlig 1 chefdistriktslæge, 1 afdelingssygeplejerske, 2 sygeplejersker, 1 sundheds-/hjemmesygeplejerske, 2 sekretærer/tolke og 1 servicemedarbejder (portør/pedel/rengøring). Det antages i begge modeller, at vagtbelastningen deles af sygeplejerskerne med lægen som bagvagt.

I model l.a er lægen en fastansat alment praktiserende læge, i model 1.b benyttes lægevikarer, da det her antages, at stillingen ikke kan besættes fast.

Model 2
I model 2 er ansat 1 ledende stationssygeplejerske, 2 assisterende stationssygeplejersker, 1 sundheds-/hjemmesygeplejerske, 2 sekretærer/tolke og 1 servicemedarbejder (portør/pedel/ rengøring). En distriktslæge fra regionssygehuset besøger Qeqertarsuaq en gang ugentligt efter planlagt skema.

Vagtbelastningen ligger på sygeplejerskerne. Det forventes, at de fire sygeplejerskers skema vil muliggøre fordeling af ferier og vagter inden for det normerede. Det kan eventuelt tænkes, at der oprettes en telefonlinie til vagthavende på regionssygehuset, som så tilkalder den lokale vagthavende sygeplejerske om nødvendigt. Alternativt kan regionssygehusets vagthavende læge have bagvagten for den lokale vagthavende sygeplejerske.

For såvel model 2 som model 3 og 4 skal det overvejes, hvilke eventuelle sundhedsfaglige konsekvenser fjernelse af muligheden for ambulant lægebehandling vil kunne medføre, herunder flere overflytninger eller evakueringer.

Model 3
I model 3 er ansat 1 ledende stationssygeplejerske, 1 assisterende stationssygeplejerske, l sundheds-/hjemmesygeplejerske, 2 sekretærer/tolke og 1 servicemedarbejder (portør/pedel/rengøring). En distriktslæge fra regionssygehuset besøger Qeqertarsuaq en gang ugentligt efter planlagt skema.

Der er ingen vagtbelastning for sygeplejerskerne. Al vagt dækkes fra regionssygehuset.

Model 4
Model 4 er en kopi af model 2, dog deles vagtbelastningen for en sygeplejerske samt en servicemedarbejderstilling med plejehjemmet. Dette er altså en integreret model, hvor det dog antages, at sygeplejersken er entydigt ansat ved sygehuset. Vagtplaner skal udarbejdes i samarbejde med plejehjemmet.

En implicit utilsigtet følge af model fire ville kunne være, at sundhedsvæsenet får et ansvar for plejehjemmets personalesituation. Herudover vil denne model kunne resultere i en situation, hvor sygehusets personale opfatter eventuelle tomme senge på plejehjemmet som disponible. Disse ikke kvantificerbare følger må ikke negligeres i den indledende planlægningsfase.

Herudover skal det vurderes, hvorvidt en integreret ordning vil have effekt på rekrutteringssituationen. Ligeledes skal det overvejes om en integreret løsning vil kunne medføre så stor en ekstra belastning af personalet - jvf, forventning om genoptræning mv. - at personaleressourcerne viser sig at være utilstrækkelige.

Sammenstilling af de forskellige beregninger samt følgende budgetmuligheder for Qeqertarsuaq sundhedscenter
  Model 1.a Model 1.b Model 2 Model 3 Model 4
Beregnet budget minus personaleudgifter 1.594.000 1.594.000 1.594.000 1.594.000 1.594.000
Personaleudgifter 3.215.500 2. 803.000 2.353.150 1. 975.150 2.052. 150
Udgifter til regionssygehus 387.000 387.000 387.000 387.000 387.000
Centrale evakueringsudgifter 478.000 478.000 478.000 478.000 478.000
I alt 5.674.500 5.262.000 4.812. 150 4.434. 150 4.511.150
Som det fremgår af ovenstående, er der for alle modeller medtaget samme udgifter til regionssygehuset. Det antages således som udgangspunkt, at belastningen vil være den samme uanset om der er en alment praktiserende læge eller ej på sundhedscenteret. Dette gælder også for de forventede øgede centrale udgifter til evakueringer. De angivne niveauer er beregnet med udgangspunkt i Kangaatsiaq, I hvilken retning, en eventuel ændret belastning som følge af lægebetjening vil gå, kan ikke uden videre forudsiges.

Det skal herudover bemærkes, at budgetberegningen tager udgangspunkt i Kangaatsiaqs regnskab for 1998 tillagt de midler, der af administrative årsager er overgået til Aasiaat. Disse regnskabstal er justeret for befolkningsstørrelse. Herudover er enkelte konto tilrettet Qeqertarsuaqs regnskab for 1998. Således er størrelser, der ikke umiddelbart forventes ændret, fastholdt fra Qeqertarsuaq regnskabet (el, vand, bil mv.), det samme gør sig gældende for udgifter til patientrejser mv.

For at sikre sammenlignelighed med det nuværende forbrug for Qeqertarsuaq sundhedsdistrikt skal medtages centrale udgifter til bohaveflytning, til- og fratrædelsesrejser mv. på ca. kr. 223.000, samt centale udgifter til evakueringer på ca. kr. 157.000. Dette er for 1998 p6. i alt kr. 380.000. Det samlede sammenlignelige regnskab er således for 1998 på kr. 7.522.000 for Qeqertarsuaq sundhedsdistrikt.

Ved overgang til et sundhedscenter - med eller uden lægebetjening - vil der i følge ovenstående beregninger kunne spares op mod kr. 3 mio, Sundhedsfagligt set vil dette give en oprustning af den primære sundhedssektor mod flytning af sygehusfunktionen til et regionssygehus. Som grundlag for valg af endelig normering for Qeqertarsuaq sundhedscenter skal beregningerne dog justeres.

Indtil nu er der blevet redegjort for aktiviteter og udgiftsposter i forbindelse med prioritering. Men en nødvendig forudsætning for at kunne prioritere, er præcise oplysninger om hvilke aktiviteter der finder sted, ligesom opfølgning på operationelle politiske målsætninger også kræver en beskrivelse af aktiviteten. Forudsætningen for en effektiv prioritering, vil derfor være at der etableres mulighed for en bedre monitorering af aktiviteten.

Monitorering i sundhedsvæsenet
Behovet for monitorering af sundhedsvæsenets aktiviteter er steget markant i takt med en stigende erkendelse af, at kun realistiske og kvantificerbare politiske målsætninger kan opfyldes, så længe sundhedsvæsenet står over for alvorlige budgetrestriktioner.

Ønsker om sundhed for alle, må følges op med konkrete bud på, hvilke aktiviteter sundhedsvæsenet rent faktisk skal tilbyde befolkningen, således at de tilrådighedværende ressourcer udnyttes bedst muligt.

For at sundhedsvæsenet skal være i stand til at vurdere behovet for sundhedsydelser og dermed være i stand til at rådgive om aktuelle indsatsområder, er det nødvendigt at vide, hvilke behandlinger og hvor mange behandlinger der foretages. Det er også vigtigt at vide, hvor henne disse behandlinger finder sted. I dag er det grønlandske Landspatientregister med oplysninger om alle indlæggelser på de grønlandske sygehuse næsten oppe at køre, og forventes at blive fuldt operationelt i løbet af 1999. Dette register, der er udviklet i samarbejde mellem direktoratet og EDB-afdelingen forventes at kunne bidrage væsentligt til kommende prioriteringsoplæg fremover.

Foruden at være et redskab til monitorering af indlæggelsesmønstre i hele Grønland vil Landspatientregisteret også give mulighed for at undersøge hvorledes behandlinger kan foretages mest økonomisk. Kendskab til sengedage alene er ikke tilstrækkeligt til at vurdere et sygehus' effektivitet, men kræver dybere kendskab til de konkrete indlæggelser.

Landspatientregisteret vil sammen med forløbsanalyser, hvor en typeindlæggelse for en bestemt diagnose fastsættes, kunne blive springbrættet til den styring, der længe har været ønsket af såvel direktoratet som Landsstyret.

For at personalet på sygehusene imidlertid også skal have umiddelbar fordel af at bruge tid på at registrere de mange nødvendige oplysninger, er det nødvendigt at indføre den elektroniske patientjournal, hvor alle oplysninger under indlæggelse registreres i et landsdækkende sundhedsfagligt register. Herfra kan læger og anden sundhedsfagligt personale nemt finde oplysninger om de indlagte og tidligere indlagte patienter i Grønland.

En elektronisk patientjournal vil således både sikre pålidelige data til Landspatientregisteret samtidig med at kontinuiteten i den enkelte patientbehandling sikres og planlægningen af det daglige arbejde på sygehusene optimeres.

I følge PA Consulting's rapport vil implementering af en elektronisk patientjournal tage ca. fire år. Selve implementeringen vil koste ca. kr. 34 mio. Dette er dog inklusiv godt kr. 10 mio. til EDB-udstyr. En øget udgift årligt på kr. 8,5 mio. må påregnes til driften af systemet. Forventede besparelser som følge af produktivitetsforbedringer er ikke medregnet. På sygehuset i Qaqortoq og ved Lægeklinikken i Nuuk skønner man imidlertid, at de opnåede produktivitetsforbedringer ligger på 10 - 20 procent ved indførelse af lokale elektroniske patientjournaler.

Afslutning
I nærværende oplæg er forsøgt beskrevet nogle af de aspekter, der skal tages højde for i forbindelse med prioritering. Men arbejdet stopper ikke her. Som opfølgning på prioriteringsdebatten foreslås derfor, at Landsstyret i forbindelse med FM 00 forpligtiger sig til at fremlægge konkrete forslag til prioritering indenfor sundhedsvæsenet, ligesom der formlægges forslag til nye politiske målsætninger på sundhedsområdet.

Men der er områder, hvor der allerede nu kan indarbejdes elementer fra ovenstående gennemgang i forbindelse med udarbejdelsen af Forslag til Finanslov 2000. Der opfordres således til, at Landstinget tager stilling til, hvorvidt ovennævnte tiltag vedrørende ændringer af udbudte sundhedsydelser i Qeqertarsuaq Sundhedsdistrikt allerede indarbejdes i den kommende Finanslov, ikke mindst af hensyn til det tilknyttede anlægsprojekt og samarbejdet med Qeqertarsuaq kommune. Ligeledes vil de beskrevne tiltag vedrørende regionalisering indenfor det tekniske område i praksis kunne implementeres allerede fra år 2000.