Den grønlandske sundhedssektor befinder sig i en alvorlig krise
Nu kunne man måske tro, at de høje omkostninger skyldes et generelt overforbrug i sundhedsvæsenet, men som det fremgår af nedenstående illustration, er Grønland i hvert fald ikke personalemæssigt overnormeret set i forhold til befolkningens størrelse og set i forhold til de øvrige nordiske lande og danske amter. Faktisk ligger Grønland væsentligt lavere for alle faggrupper
Onsdag d. 3. marts 1999
Landsstyret
Emnekreds:
Sundhedsvæsenet
.
Indhold:
Omkostningsniveauet i den grønlandske sundhedssektor er stigende og nærmer sig et maksimum set i forhold til landets økonomiske bæreevne
Såvel internt i sundhedsvæsenet som i Grønland i al almindelighed har man i en lang periode været klar over, at sundhedsvæsenet befinder sig i en situation, som er særdeles problematisk. Sektorens problemer har løbende og jævnligt været kraftigt eksponeret i medierne, og politikere, embedsmænd, arbejdsgrupper, personale og befolkningen har debatteret årsager og løsningsmuligheder uden dog for alvor at få afdækket disse i en struktureret og dokumenteret form.
Det grønlandske sundhedsvæsens helt fundamentale problem synes at være, at de investeringer, som er foretaget igennem årene, ikke har resulteret i et afkast i form af, at sundhedsvæsenet er kommet nævneværdigt tættere på at opfylde de hovedmålsætninger, som politikerne har formuleret; og at muligheden for at foretage yderligere investeringer nærmer sig eller allerede har overskredet en øvre grænse for, hvad økonomien kan bære. Der er med andre ord behov for et økonomisk løft på flere hundrede millioner i sundhedsvæsenet, men den økonomiske bue er formentlig spændt til noget nær bristepunktet allerede. Dette er det absolutte hovedproblem i forhold til alle de øvrige problemområder, og det er ud fra dette problem, de øvrige problemer skal løses.
De væsentligste årsager til det fundamentale hovedproblem er flere, men skal i særlig grad findes i tre hovedårsager:
Urealistiske visioner og manglende operationelle og konkrete målsætninger såvel sundhedspolitisk som økonomisk
Ingen eller særdeles mangelfuld styring af økonomi og ressourcer - bl.a. som følge af en tilsyneladende uhensigtsmæssig administrationsstruktur
Mangel på personale i stort set alle faggrupper
Disse hovedårsager kan brydes ned i et antal primære underliggende årsager. I de følgende kapitler 4-6 uddybes hovedårsagerne og der redegøres for de væsentligste af de underliggende årsager.
Problem-/årsagshierarkiets struktur er illustreret i figuren herunder med henvisning til det afsnitsnummer, hvorunder problemstillingerne behandles og uddybes nærmere.
3.1. Omkostningsniveauet i den grønlandske sundhedssektor er stigende og nærmer sig et maksimum set i forhold til landets økonomiske bæreevne
Som det fremgår af illustrationen herunder, er sundhedsvæsenets drifts- og anlægsudgifter steget med knap 20 mio. kr. i gennemsnit pr. år siden hjemmestyret overtog driften i 1992. I 1998 er udgiftsniveauet således ca. 670 mio. kr. svarende til godt 9% af bruttonationalproduktet (BNP). I de lande, Grønland normalt sammenligner sig med (der har et væsentligt højere BNP pr. indbygger), udgør udgifterne til sundhedsvæsenet ca. 8% af BNP, hvilket ville betyde et grønlandsk niveau på ca. 580 mio. kr. I lande med et BNP pr. indbygger svarende til Grønlands udgør udgifterne til sundhedsvæsenet typisk maksimalt 6-7% af BNP, hvilket ville betyde et grønlandsk niveau for sundhedsvæsenet på maksimalt 440-510 mio. kr.
Kilde: Økonomidirektoratet og Direktoratet for Sundhed og forskning
Til de anførte udgiftsstigninger er der dog det at bemærke, at sundhedsvæsenet årligt har måttet afholde en række udgifter til forskellige former for politisk bestemte aktivitetsudvidelser
(1)
som f.eks. kurser for sundhedspersonale på Center for Sundhedsuddannelse (3 mio.), drift af CT-scanner (2,65 mio.), turnusstillinger for læger (1,5 mio.), PAARISA og forebyggelseskonsulenter (5,7 mio.), diverse ventelisteprojekter (à 5-12 mio.) m.v. Der er således siden 1994 brugt ca. 25 mio. kr. pr. år til sådanne aktiviteter, og aktivitetsudvidelser udgør årligt 3-5% af sundhedsvæsenets samlede finanslovsramme. Man må således konkludere, at det ikke er driften af sundhedsvæsenet, der er blevet dyrere, men et politisk ønske om et mere avanceret sundhedsvæsen, der har medført de årligt stigende omkostninger.
Den såkaldte PYLL-arbejdsgruppe
(2)
bestående af distriktslæger, Embedslægen samt økonomer i Direktoratet for Sundhed og Forskning og Økonomidirektoratet har kortlagt, at Grønland i 1989 havde en overdødelighed på de interventionsfølsomme dødsårsager (de sygdomme, som rent medicinsk kan afhjælpes i sundhedssektoren) på niveau med Ungarn. Imidlertid anvendte Ungarn i 1989 kun 3,6 pct. af deres nationalindkomst på sundhedsopgaven, hvilket i grønlandske tal ville svare til et sundhedsbudget på 270 mio. kr. (se i øvrigt afsnit 4.2).
Grønland har med andre ord høje udgifter til sundhedsvæsenet set i relation til såvel befolknings sundhedsstadium som samfundets økonomiske bæreevne. Efterhånden er udgifterne blevet så høje, at de enten har overskredet eller er i umiddelbar nærhed af loftet for, hvad samfundsøkonomien kan bære. Sammenholdt med, at det ikke med de investeringer, der er foretaget, er lykkedes at bringe sundhedsvæsenet nærmere en realisering af de overordnede sundhedspolitiske målsætninger, og at der ligger betydelige udgifter forude for sundhedsvæsenet, må vi konkludere, at sundhedssektoren befinder sig i en alvorlig krise.
Således også på baggrund af, at en række livsstilsbetingede sygdomme slår igennem i Grønland inden for de kommende 5-6 år (her tænkes primært på cancer- og hjertekarsygdomme), hvilket sammenholdt med en række andre forhold anslås at løfte sundhedsvæsenets udgiftsbehov op i nærheden af 1,2 mia. kr. eller knap 17% af det nuværende BNP (bl.a. jf. overslagsberegninger foretaget af Økonomidirektoratet). Et sådant udgiftsniveau er selvsagt helt utænkeligt, hvorfor der er behov for at tage en række politiske beslutninger om sundhedsvæsenets fremtidige opbygning og behandlingsprofil i Grønland.
Nu kunne man måske tro, at de høje omkostninger skyldes et generelt overforbrug i sundhedsvæsenet, men som det fremgår af nedenstående illustration, er Grønland i hvert fald ikke personalemæssigt overnormeret set i forhold til befolkningens størrelse og set i forhold til de øvrige nordiske lande og danske amter. Faktisk ligger Grønland væsentligt lavere for alle faggrupper. Grønland har f.eks. 121 læge- og 327 sygeplejerskeårsværk pr. 100.000 indbyggere i forhold til gennemsnittet på hhv. 240 og 786. Men udgifterne pr. indbygger er jf. nedenstående illustrationer høje, og vi skal i de følgende kapitler forsøge at tydeliggøre de væsentligste årsager hertil.
Erhvervsaktivt sundhedspersonale i alt
pr. 100.000 indbyggere - omregnet til årsværk 1996
Kilde: Health Statistics in the Nordic Countries, Nordic Medical Statistical Commitee 50:1998. Tabel 6.5 s. 143
Udgifter i Euro til sundheds- og sygepleje
i gennemsnit pr. indbygger 1985-1995
Kilde: Health Statistics in the Nordic Countries, Nordic Medical Statistical Commitee 50:1998. Tabel 6.2 s. 138
Budgetterede drifts- og anlægsudgifter
pr. indbygger i kr. i sundhedsvæsenet 1998
Kilde: Økonomidirektoratet, Statistics Across Borders og Bornholms Amt
Definitionen på en aktivitetsudvidelse/-indskrænkning er, at det er en aktivitet, som Landstinget har sagt ja til, fjernet eller rokeret til andre i forbindelse med Finansloven eller ved en tillægsbevilling. Altså en aktivitet, der ikke eksplicit fremgår som overtaget fra staten i 1992. Kriteriet er, at der skal ligge et budgetbidrag eller et notat i forbindelse med finanslovsforslaget, der viser en aktivitetsændring. Denne definition betyder, at der sandsynligvis er sket udvidelser, der ikke er dokumenteret - ligesom der formentlig tilsvarende er sket reduktioner i aktiviteter, der ikke er dokumenteret.
PYLL (Potential Years of Life Lost) er et mål for utidig dødelighed i en population. PYLL kan reduceres gennem forbedringer i forebyggelse og/eller behandling af sygdomme og skader. Potential Years of Life Lost beregnes på basis af følgende logik: Gennemsnitslevetiden for en population er f.eks. 70 år. En person, som dør før sin 70 års fødselsdag, defineres derfor som værende død i utide, og "the Potential Years of Life Lost" kan således måles. Hvis en person f.eks. dør som 23-årig, er 47 år (70-23=47) "tabt" (Potentially Lost). Når de tabte år fra forskellige dødsårsager lægges sammen for en repræsentativ population, skabes et klart billede af hver enkelts virkning på den utidige dødelighed. Denne indsigt kan efterfølgende anvendes som vigtigt input til de programmer og sundhedsplaner, der skal udarbejdes - hvor vil man få mest effekt ved at sætte ind (kilde: Nova Scotia Vital Statistics). I Grønland er de største PYLL-kilder f.eks. en markant overdødelighed på spædbørnsområdet, fortsat høj forekomst af infektionssygdomme såsom tuberkulose, leverbetændelse, kønssygdomme (herunder HIV, hvor Grønland har den højeste forekomst pr. indbygger i Vesten) og andre u-landskarakteristiske sygdomme. Cancer og hjerte-karsygdomme er endnu ikke slået igennem i Grønland, som i mange andre lande, men ventes som nævnt i teksten at gøre det inden for få år.