Der er mangel på personale i stort set alle faggrupper
Sygeplejerskerne er en af de grupper, hvor det faktiske lønniveau adskiller sig markant i negativ retning fra det danske. For sygeplejersker er der tale om bruttolønforskelle på op til 6.000-7.000 kr. pr. måned
Onsdag d. 3. marts 1999
Landsstyret
Emnekreds:
Sundhedsvæsenet
.
Indholdsfortegnelse:
Pr. 1. november 1998 var følgende normerede stillinger besat på sygehuse og lægeklinikker:
6.1. Årsagen til personalemanglen er bl.a., at den tilflyttende arbejdskraft ofte rejser efter en højere løn - men det får den ikke i Grønland
6.2 Skal Grønland bruge vikarbureauer? - Kan Grønland i det hele taget komme uden om at bruge dem?
6.3. En række bostedsproblemer bidrager negativt til rekrutterings- og fastholdelsesproblemerne
6.4. De kompensatoriske fridage i lægernes overenskomst skaber vakancer og en uklar løn
6.5 De sundhedsfaglige "altmuligmænd/kvinder" som Grønland har brug for uddannes ikke længere
6.6. Der mangler konkrete retningslinier, og ansvars- og kompetenceforhold er uklare
Indhold:
Årsagen til personalemanglen er bl.a., at den tilflyttende arbejdskraft ofte rejser efter en højere løn - men det får den ikke i Grønland
Skal Grønland bruge vikarbureauer? - Kan Grønland i det hele taget komme uden om at bruge dem?
Skattesystemet vanskeliggør en løsning af personalemanglen ved hjælp af vikarbureauer
En række bostedsproblemer bidrager negativt til rekrutterings- og fastholdelsesproblemerne
De kompensatoriske fridage i lægernes overenskomst skaber vakancer og en uklar løn
De sundhedsfaglige "altmuligmænd/kvinder" som Grønland har brug for uddannes ikke længere
Der mangler konkrete retningslinier, og ansvars- og kompetenceforhold er uklare
Manglen på personale i det grønlandske sundhedsvæsen er massiv. Det er ikke kun de primære personalegrupper, der er berørt. Også i en lang række af støtte-funktionerne (rengøring, køkken, maskinmester etc.) er der personalemangel. Manglen inden for den sidste gruppe medfører bl.a., at det primære personale til tider ikke er i stand til at udføre deres arbejde på grund af f.eks. operationsstuer, der ikke er rengjorte, eller sengeafsnit, der ikke kan passes.
Personalemanglen gør sig ikke kun gældende i Grønland. Der mangler f.eks. i dag 500-600 læger i Danmark. Avisklip viser, at der kræves noget ekstra i de kommende år for at "lokke" personale til Grønland. Særligt læger er ifølge Mandag Morgen og Undervisningsministeriet en mangelvare.
Ugebrevet Mandag Morgen, den 7. december 1998:
"Kronisk lægemangel blokerer forbedringer af sundhedsvæsenet"
Morgenavisen Jyllands-Posten, den 28. oktober 1997
"Millioner skal lokke læger vestpå"
Morgenavisen Jyllands-Posten, den 20. april 1998
"Stor mangel på praktiserende læger"
Morgenavisen Jyllands-Posten, den 4. august 1998
"Lægemangel truer"
Pr. 1. november 1998 var følgende normerede stillinger besat på sygehuse og lægeklinikker:
1. nov. 1996
1. nov. 1998
Bemærkninger
pr 1. nov. 1998
Nor-
meret
Besat
Heraf vikar
Nor-
meret
Besat
Heraf Vikar
Læger
73½
100%
67
91%
22
30%
81
100%
62
77%
22
27%
2 distrikter - Paamiut og Kangaatsiaq - er helt lægetomme
I Ilulissat er der 1 vikar til at dække 4 stillinger
På DIH er der 6 ledige stillinger, 7 af de 25 besatte stillinger er vikardækkede
Sygeplejersker
221
100%
163
74%
43
19%
238½
100%
198
83%
49
21%
I Paamiut er der 1 fastansat og 2 vikarer til at dække 10 normerede stillinger
På DIH er der 16½ ledige stillinger og 28 af de 91 besatte stillinger er vikardækkede
Normeringen er steget fra 171 i 1992 til 238 i 1998
Tandlæger
30
100%
29
97%
9
30%
32
100%
28½
89%
7½
23%
Fremgang i forhold til 1997, hvor kun 21½ stilling var besat, hvoraf 4 var vikarer.
Jordemødre
17
100%
10
59%
23
100%
12
52%
5
22%
3 af de 12 besatte stillinger er ikke dukket pga. orlov
Nanortalik, Paamiut, Ilulissat, Uummannaq og Upernavik er helt uden jordemoder
Hospitals-
laboranter
25½
100%
19½
76%
6
24%
Paamiut, Maniitsoq, Uummannaq, Tasiilaq og Upernavik er helt uden laboranter
Sundheds-
medhjælpere
244
100%
201
82%
230
100%
174
76%
Der er endvidere ansat 21 STI-uddannede sundhedshjælpere
Alle distrikter tilkendegiver mangel på denne faggruppe
Der var i 1992 329 sundhedsmedhjælperstillinger normeret
Kilde: Direktoratet for Sundhed og Forskning
Se løsningsforslag 1, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 16 og 17
6.1. Årsagen til personalemanglen er bl.a., at den tilflyttende arbejdskraft ofte rejser efter en højere løn - men det får den ikke i Grønland
Det oftest fremførte argument for personalemanglen i det grønlandske sundhedsvæsen er for lave lønninger, og stort set uanset hvem man spørger om årsagen til sektorens personaleproblem, er svaret:
"Vi/de skal have noget mere i løn ".
Der er dog ikke på noget tidspunkt lavet nogen sammenhængende undersøgelser af denne påstand.
Ser man på det grønlandske lønniveau i forhold til det danske, er reallønningerne på papiret ganske pæne (se
bilag 3
). For de fleste faggruppers vedkommende ligger lønningerne for den enkelte stilling nogenlunde på niveau med de tilsvarende danske. For visse faggrupper er lønnen dog markant lavere end i Danmark, og for andre er det mere komplekse forhold, der ligger til grund for en generel utilfredshed med lønforholdene:
Der er ikke i Grønland de samme muligheder for biindtægter, som der er i Danmark og andre lande,
der var tidligere meget attraktive lønvilkår for den tilflyttende arbejdskraft (reallønnen for læger er nærmest halveret siden 70'erne), og
det samlede lønniveau skal gøres mere synligt (en væsentlig del af lønnen ligger i tillæg).
Sygeplejerskerne er en af de grupper, hvor det faktiske lønniveau adskiller sig markant i negativ retning fra det danske. For sygeplejersker er der tale om bruttolønforskelle på op til 6.000-7.000 kr. pr. måned set i forhold til deres kolleger, som arbejder på tilsvarende løntrin i Danmark - stigende i år som følge af de danske sygeplejerskers generelle lønløft. Et stort antal af de tilflyttende sygeplejersker i Grønland er således kun i Grønland, fordi deres ægtefælle har fået job i landet.
Den negative lønforskel opvejes i nogen grad af den lempeligere grønlandske beskatning (der som bekendt først indtræder efter ½ års ophold i Grønland). Til gengæld betyder de manglende muligheder for at overføre en række danske fradrag til Grønland (primært rentefradrag på ejendomme), at nettotrækprocenten ofte bliver større. Samtidig dækker fastlønninger i Grønland en 40 timers arbejdsuge mod den tilsvarende danske 37 timers uge altså en difference i nærheden af 10%. For gennemsnitsfamilien med normalt forbrugsmønster har professor Martin Paldam beregnet, at det er ca. 22% dyrere at leve i Grønland i forhold til at leve i Danmark (alt inklusive). Dertil kommer store rejseomkostninger, hvis man vil besøge familie og venner i Danmark og store transportomkostninger, hvis man skal flytte sit bohave før man har optjent ret til fri bohavehjemtransport.
Det er altså vanskeligt at be- eller afkræfte påstanden om det grønlandske lønproblem, men det er et faktum, at det kun i ganske få stillinger er decideret lønattraktivt at rejse til Grønland, når alle forhold tages i betragtning. Det gælder særligt for "eliten", som ikke hverken lønmæssigt eller fagligt har de samme udfoldelsesmuligheder i Grønland, som de kan få andre steder (her tænkes på bibeskæftigelser og mere avancerede læge- og sygeplejefaglige specialer).
Et yderligere problem i Grønland er, at en uforholdsmæssig stor del af lønnen stammer fra tillæg, der ikke umiddelbart kan afspejles i den grundløn, der f.eks. oplyses i stillingsannoncerne. Når man ansættes som f.eks. læge i Grønland, foregår det som ved al anden offentlig ansættelse ved, at man får oplyst en grundløn, der som det fremgår af
bilag 3
nogenlunde svarer til den danske. Hertil kommer så en række tillæg; og mens disse tillæg i Danmark er på et relativt begrænset niveau, udgør de, som det fremgår af
bilag 4
, for en gennemsnitslæge i Grønland op imod en tredjedel af den samlede løn. Det betyder, at:
En tredjedel af lønnen stammer fra arbejde, som udføres ud over det arbejde, der i henhold til overenskomsten er "det daglige arbejde" ("det daglige arbejde" svarer ikke til "det daglige arbejde" i dansk overenskomstmæssig sammenhæng - se
afsnit 6.4
)
Det faktiske lønniveau er"usynligt"og uigennemsigtigt
En normeret lægestilling i nettotal ikke svarer til 1 læge, men snarere til 1,3 læge.
Der er således et påtrængende behov for at få "ryddet op" i overenskomsterne for især læger og sygeplejersker. Selvfølgelig er langt de fleste ulempetillæg helt berettigede, men der er behov for, at den samlede løn bliver gjort mere synlig.
Der er nok ingen tvivl om, at påstanden om, at det er lønmæssige forhold, der ligger til grund for den manglende lyst til at arbejde i Grønland, bl.a. hænger sammen med, at der tidligere var endog meget attraktive lønvilkår for den tilflyttende arbejdskraft. Således er reallønnen for læger vel nærmest halveret siden 70'erne, og samtidig er pensionsordninger, ferieregler m.m. forringet. Endvidere kan lægerne sammenligne sig med kolleger i Danmark, som ofte opretholder en eller flere biindtægter ved siden af deres "grundjob" (f.eks. i privat praksis, på privathospitaler, i undervisningsinstitutioner eller vikarbureauer). På den måde kan de opretholde lønninger, der ligger langt over, hvad en læge i Grønland har mulighed for at tjene. Det er således ikke ualmindeligt, at en afdelingslæge på et københavnsk hospital i alt tjener ca. 850.000 kr. om året - eller over 200.000 kr. mere end sin grønlandske overlægekollega.
Problemet er blot, at med de lønstigninger, der skal til for at det overhovedet vil kunne batte ud fra det nuværende system, så vil bunden på kort sigt ryge ud af den grønlandske landskasse, og sundhedsvæsenets i forvejen høje omkostninger vil blive endnu højere. Hvis f.eks. alle normerede lægestillinger skulle have 150.000 kr. mere pr. år i gennemsnit, ville det i runde tal koste godt 12 mio. kr. - eller det samme som det årligt koster at drive Kangaatsiaq, Qaanaaq og Ittoqqortoormiit sundhedsdistrikt tilsammen. Hvis sygeplejerskerne samtidig skulle have f.eks. 50.000 kr. mere pr. år i gennemsnit, ville det koste yderligere 12 mio. kr. osv. osv. En lønstigning kan derfor ikke stå alene, men må nødvendigvis følges af nogle grundlæggende strukturreformer af det grønlandske sundhedsvæsen.
På den anden side vil lønstigningen måske betyde, at man på længere sigt kan overføre nogle sparede midler (til- og fratrædelsesrejser, stillingsannoncer, rekrutteringsnetværk m.v.) til de faste stillinger og på den måde bruge pengene mere hensigtsmæssigt. Man kunne f.eks. tænke sig et lønbonussystem baseret på anciennitet, der skulle gøre det attraktivt at tegne længere kontrakter.
For der er behov for lønstigninger. Det er væsentligt at være opmærksom på, at markedet for læger og sygeplejersker i dag i modsætning til andre faggrupper er et verdensmarked. Dvs., at Grønland i konkurrencen om
at tiltrække personale i det hele taget, og
at det personale, der tiltrækkes, består af dygtige og gode folk, er nødt til at være konkurrencedygtig i forhold til de lande, hvor de vil hente arbejdskraften og i forhold til de lande, der gerne vil have del i den samme arbejdskraft.
Det er således ikke blot et spørgsmål om forholdene i Grønland og i Danmark; men også i f.eks. Norge, som i den nordlige del af landet har personaleproblemer, der i vid udstrækning ligner de grønlandske. I Norge har man som f.eks. læge en række feriemæssige, lønmæssige, uddannelsesmæssige og karrieremæssige fordele, som man ikke har i Grønland. Samtidig ydes der udstrakt hjælp til flytning og rejse, ligesom såkaldt"signonbonus"på 40.000-80.000 norske kr. ikke er ualmindelig.
Se løsningsforslag 5 og 6
6.2 Skal Grønland bruge vikarbureauer? - Kan Grønland i det hele taget komme uden om at bruge dem?
Der har i de senere år været en følelsesladet debat i mange lande om, hvorvidt det er rimeligt, at nogle enkelte læger, sygeplejersker, jordemødre m.v. via ansættelse i vikarbureauer profiterer på den udbredte personalemangel i sundhedssektoren.
De fleste steder har man erkendt, at der ikke er nogen vej uden om - vil man nå kvalitetsmålene, er det nødvendigt at samarbejde med vikarbureauer for at udfylde de huller, der løbende opstår. I Danmark er der således eksempler på, at man betaler danske læger ansat i danske vikarbureauer over 200.000 kr. pr. måned i honorar pga. lægemanglen.
I Grønland har man stort set ikke gjort brug af vikarbureauerne, men brugt umådeligt store ressourcer på rekruttering og administration af korttidsvikarer, som arbejder under den gældende overenskomst, men transporteres gratis til og fra Danmark. Argumentet mod vikarbureauerne har været, at sundhedsvæsenets hjørnesten - det fastansatte personale - finder det urimeligt, at nogle "feriegæster" skal have en markant højere løn for at udføre det samme arbejde som de selv. De fastansatte føler sig til grin for sig selv og systemet, og repræsentanter for det fastboende personale har endog udtrykt, at hvis vikarbureauerne kommer, så rejser de.
Vikarbureauernes opfattelse af, om Grønland skal benytte vikarbureauer, er ikke overraskende en anden. I forbindelse med vore analyser, har vi talt med flere personer, som har tilknytning til vikarbureauer. På ledelsesniveau i disse bureauer undrer det, at Grønland ikke i større udstrækning benytter sig af bureauerne til at sikre, at de i forvejen begrænsede normeringer altid er fyldt ud. Et navngivent bureau hævder, at de kunne løse 90% af sundhedsvæsenets personaleproblemer den dag i morgen, hvis man fra grønlandsk side udtrykte ønske derom. Man mener, at Grønland vil blive hægtet af i kampen om at tiltrække kvalificeret personale, hvis ikke Grønland i takt med resten af verden udarbejder en strategi for brug af vikarbureauer.
Vores opfattelse er - også j f. det foregående afsnit - at man naturligvis skal bygge sit sundhedsvæsen med udgangspunkt i den faste stab; men at særligt Grønland ikke kan komme uden om, at vikarbureauerne vil spille en større og større rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Det er således set ud fra vores synspunkt ikke et spørgsmål, om man vil benytte vikarbureauer, men hvordan og i hvilket omfang man vil benytte vikarbureauer.
Kilde: Peqqissaasut Kattuffiat
Se løsningsforslag 10
6.2.1. Skattesystemet vanskeliggør en løsning af personalemanglen ved hjælp af vikarbureauer
Skulle man i det grønlandske sundhedsvæsen vælge at benytte vikarbureauer, ville man på baggrund af de nuværende skatteregler formentlig være nødsaget til at betale nogle meget høje priser for bureauernes ydelser. Vikarbureauerne er nemlig kun interesseret i at sende vikarer til Grønland, hvis det foregår til overpriser.
Vikarbureauernes priser er sammensat ud fra, at de udsendte vikarer beskattes som udlejet arbejdskraft. Arbejdsudlejebegrebet, som er defineret i de fleste landes skattelove, betyder, at en vikar, som tager til
Sverige fra et vikarbureau uden for Sverige - f.eks. Danmark - beskattes med 25% i Sverige og med 5-12% i Danmark afhængig af vikarens indkomstniveau (exemption tax)
Norge fra et vikarbureau uden for Norge - f.eks. Danmark - beskattes fra dag 1 i Norge og i maksimalt 4 år med norsk skat minus 15%, dvs. ca. 30% og med 5-12% i Danmark afhængig af vikarens indkomstniveau (exemption tax)
Danmark fra et vikarbureau i Sverige eller Norge bruttobeskattes med 30% i Danmark og beskattes ikke i hjemlandet.
I den grønlandske skattelov findes begrebet "Arbejdsudleje" ikke, og tilmed har Grønland kun dobbeltbeskatningsaftale med Danmark. Det betyder, at en vikar, som tager til
Grønland fra Danmark beskattes med dansk marginalskat (ca. 62%)
Grønland fra de øvrige nordiske lande beskattes med 42% i Grønland og i princippet med fuld marginalskat i hjemlandet
Hvis et vikarbureau skal sende vikarer til Grønland, kan det med andre ord ikke foregå til markedspris. I dag er markedsprisen på en speciallæge fra et vikarbureau pr. måned f.eks. ca. 130.000 kr. (incl. vagt hver 3. dag) og på en sygeplejerske ca. 60.000 kr. (disse beløb inkluderer løn til vikaren, skat, rejseomkostninger og provision til bureauet). I Grønland er prisen for en læge derimod ca. 170.000 kr. pga. den højere beskatning (hvilket IKKE inkluderer rejseomkostninger), og man ender således nemt på en samlet pris, der nærmer sig det dobbelte af markedsprisen.
Se løsningsforslag 11
6.3. En række bostedsproblemer bidrager negativt til rekrutterings- og fastholdelsesproblemerne
"Arbejdsgruppen har til opgave at identificere de årsager, der i dag umuliggør rekruttering af det nødvendige fastansatte sundhedspersonale.... Analysen skal omfatte ... mangel på boliger, institutionspladser og andre samfundsmæssige forhold"
(citat fra arbejdsgruppen kommissorium). Med den sammensætning gruppen har haft (ingen repræsentation fra INI, Kanukoka, kommuner, social-og skolevæsen), og de områder, der desuden skulle afdækkes, har det været vanskeligt at uddrage detaljerede betragtninger på disse områder.
Udover de ovenfor nævnte lønforskelle står det dog fast, at følgende forhold er hæmmende for manges lyst til at arbejde i Grønland - såvel i rekrutterings- som i fastholdelsesmæssig henseende:
Boligsituationen specielt i Nuuk, og måden hvorpå huslejen fastsættes
Manglende institutionspladser - mange af de tilflyttende sygeplejersker er forholdsvis nyuddannede og flere har små børn
Høje omkostninger til rejser og bohaveflytning til og fra Grønland
Ægtefælle/samlevers mulighed for arbejde
Kvaliteten af undervisningen i det grønlandske skolevæsen
Faglig isolation
Manglende merit (for lægernes vedkommende)
Ængstelse - "slår mine faglige kvalifikationer til?", "kommer jeg til at stå alene i uoverkommelige situationer?" etc.
Afstand til, bindinger i og usikkerhed i forhold til at forlade Danmark.
Det er den situation, Grønland må forholde sig til. Der uddannes stort set ikke grønlandskfødte læger og tandlæger, og de grønlandsk uddannede sygeplejersker udgør kun akkurat nok til at opveje afgangen. Selv på jordemoderområdet er det umuligt at besætte det forholdsvis begrænsede antal normerede stillinger. Sundhedssektoren er således sammen med undervisningsområdet de af hjemmestyrets områder, der er mest afhængig af tilkaldt arbejdskraft.
Det betyder, som ovenfor beskrevet, at Grønland er nødt til at kunne tilbyde konkurrencedygtige vilkår og nødt til at kunne tilbyde tryghed mht. alt det praktiske for de, som beslutter sig for at tage til landet. På de ovenfor nævnte områder er dette ikke tilfældet i dag. Og sammenholdt med, at man:
i dag kun får at vide, at man er"indstillet"til et job,
i dag reelt ikke ved, hvad man går ind til, og at man skal selv være særdeles opsøgende for at få oplysninger om de reelle arbejdsforhold, og
ikke kan få udførlig og letforståelig information om skatteforhold, leveomkostninger, fagorganisationer, uddannelsesmuligheder i samlet form,
har det betydet, at mange potentielle kandidater er faldet fra i rekrutteringsfasen eller efter et kort ophold.
Se løsningsforslag 13 og 17
6.4. De kompensatoriske fridage i lægernes overenskomst skaber vakancer og en uklar løn
Som det fremgår af
afsnit 6.1
, stammer næsten en tredjedel af lægernes løn fra forskellige tillæg. En stor post på denne konto er de såkaldte kompensatoriske fridage. Aflønning og optjening af disse sker på baggrund af antal ansatte læger i distriktet. Læger i Grønland optjener således typisk ca. 50 fridage pr. år ved siden af afspadsering, ferie og anden tjenestefrihed. Disse fridage kan enten afholdes som sådanne eller omsættes til penge.
Nuuk
I
II
III
IV
V
Fridage pr år
39
61
53
61
56
Svarende til ca .
6 uger
9 uger
8 uger
9 uger
8 uger
Værdi pr dag
687
930
820
930
758
Værdi pr år
26.793
56.730
43.460
56.730
32.340
I. Nuuk lægedistrikt
II. Adm. overlæger og overlæger ved øre-næse-hals-, øjen-, røntgen-, og dermato-venerologisk afdeling
III. Adm. overlæger og overlæge ved anæstesiafdeling
IV. Adm. overlæger og overlæge ved kirurgisk (ortopædkirurgisk, paremkymkirurgisk og gynækologisk obstetrisk afdeling), medicinsk og psykiatrisk afdeling
V. Afdelingslæger
Distrikter
1 læge-
2 læge-
3 læge-
4 læge-
5 læge-
Fridage pr år
90
61
53
48
44
Svarende til ca .
13 uger
9 uger
8 uger
7 uger
6 uger
Værdi pr dag
1.185
930
821
770
735
Værdi pr år
106.650
56.730
43.513
36.960
32.340
Kilde: Lægernes overenskomst
Man kan med andre ord sige, at en læge i et 2-1ægedistrikt, som det fremgår af tabellen, har en "skjult" løn på 56.730 kr., som han/hun kan vælge at få udbetalt eller bruge til at "købe" 61 fridage eller knap 9 ugers ferie for pr. år. Disse fridage har ingen indflydelse på optjening af ferie i øvrigt (fortsat 5 uger om året) eller ret til afspadsering m.v. I et 1-lægedistrikt har man som læge således ret til at "købe" sig til godt 3 måneders ekstra ferie om året ved siden af den almindelige ferie, afspadsering m.v.
1 årsnormeret lægestilling svarer med andre ord ikke til 1 læge i 1 år, men visse steder til 1 læge i maksimalt 7½ måned, hvis lægen vælger fridage frem for penge og ikke afspadserer eller holder tjenestefri ud over sin almindelige ferie i øvrigt. Det betyder, at der i den resterende 4½ måned skal findes en vikar, med alt hvad det indebærer af ekstra omkostninger og kontinuitetsproblemer.
Konstruktionen findes ikke i andre faggrupper, og udover at den er historisk begrundet og kompenserer lægerne i de små distrikter for vagtbelastningen, som det ikke er muligt at afspadsere, har det ikke været muligt for os at finde en saglig begrundelse for, hvorfor den opretholdes. I Nuuk adskiller vagtbelastningen sig ikke nævneværdigt set i relation til danske forhold.
Se løsningsforslag 5 og 6
6.5 De sundhedsfaglige "altmuligmænd/kvinder" som Grønland har brug for uddannes ikke længere
I Grønland er det sundhedsfaglige personales arbejdssituation ofte karakteriseret ved, at de står alene eller relativt alene med patienter med en række forskelligartede problemer. Som læge og delvist også som sygeplejerske er der derfor behov for personale med en særdeles bred faglig kompetence:
Almen praksis
Akut kirurgi
Intern medicin
Røntgen og anæstesiologi (bedøvelse)
Gynækologi og obstetrik (fødsel)
Pædiatri (børnesygdomme)
Dermatologi (hudsygdomme) og venerologi (kønssygdomme)
Retsmedicin.
"Ønskelægen" i Grønland er således den erfarne alment praktiserende læge med en vis kirurgisk erfaring. Komplikationen for Grønland er, at uddannelsessystemet arbejder i den modsatte retning. Der sker en stigende grad en specialisering af det faglige sundhedspersonale, som ikke i samme omfang som tidligere besidder den nødvendige og tilstrækkelige faglige bredde. Derved opstår situationen med den "isolerede og specialiserede læge og sygeplejerske", der er bange for at skulle stå alene og for at skulle kunne det hele. Problemet afhjælpes i dag i et vist omfang ved hjælp af "telemedicin", hvor den enkelte læge kan indhente råd og vejledning fra en mere erfaren kollega, men flere læger har udtalt, at man som dansk læge ikke vil sætte sin praksis på spil for at komme til Grønland.
Et andet problem af uddannelsesmæssig karakter opstod, da man i 1993 etablerede Center for Sundhedsuddannelser - Peqqissaanermut Ilinniarfik - til varetagelse af den 4-årige sygeplejerskeuddannelse. De positive aspekter, der var forbundet med at flytte sygeplejerskeuddannelsen til Grønland, havde samtidig den negative konsekvens, at den hidtidige sundhedsmedhjælperuddannelse blev nedlagt, fordi der ikke inden for de økonomiske rammer var plads til begge.
Sundhedsmedhjælperuddannelsen blev opstartet i 1965 og sigtede primært på at uddanne personer til at varetage alle sundhedsvæsenets opgaver i en bygd. Det vil sige forestå sygepleje, kunne observere symptomer, tage imod en normal fødsel, give medicin og indsprøjtninger efter ordination. Optagelsesbetingelserne var folkeskolens afgangsprøve med minimum 6 i dansk og regning og gerne en vis erhvervserfaring, samt at man skulle være fyldt 18 år og være helbredsmæssigt egnet såvel fysisk som psykisk.
Konsekvenserne ved at nedlægge sundhedsmedhjælperuddannelsen har bl.a. været, at det naturligvis er meget vanskeligt at få besat de normerede stillinger. Herefter er mange af sundhedsmedhjælperstillingerne blevet omnormeret til sygeplejerskestillinger, som kun sjældent kan besættes med dobbeltsproget personale, og som der jo også fortsat er problemer med i det hele taget at få besat. Samtidig er der ikke mange sygeplejersker, der føler, at en bygd med 100 indbyggere er en faglig udfordring.
Det er vores opfattelse, at det var en fejltagelse at nedlægge sundhedsmedhjælperuddannelsen, på baggrund af de særlige forhold sundhedsvæsenet skal fungere under i Grønland. Især på kystsygehusene og i bygderne er de meget savnet. Nogle sygeplejersker anfører, at sundhedsmedhjælperne ikke i tilstrækkelig grad er/var kvalificeret til at udføre sundhedsfagligt arbejde. Der er nok heller ingen tvivl om, at de første uddannede sundhedsmedhjælperes kvalifikationer ikke var optimale, men efterfølgende har vi ikke hørt om konkrete tilfælde, hvor sundhedsmedhjælpernes kvalifikationer har medført problemer.
Se løsningsforslag 7, 8, 10, 11, 12 og 14
6.6. Der mangler konkrete retningslinier, og ansvars- og kompetenceforhold er uklare
Mange sygeplejersker og læger udtrykker bekymring i forbindelse med arbejde i Grønland, fordi det arbejde, de skal udføre, som hovedregel ikke i tilstrækkelig grad er dokumenteret og reguleret. Der er således eksempler på sygeplejersker, der er bosat i Grønland, men ikke ønsker at arbejde som sygeplejerske af frygt for, hvad hun som relativt nyuddannet kan blive udsat for. Eller en lægevikar, som midt i sit vikariat forlod Grønland med et evakueringsfly til Island og aldrig igen er set i Grønland.
Der er i det hele taget en generel mangel på retningslinier i det grønlandske sundhedsvæsen. Til tider er det en fordel, fordi arbejdet kan foregå mere fleksibelt og mindre bureaukratisk, men på visse områder er det kritisk:
Områder som anæstesi og røntgen er overhovedet ikke reguleret i Grønland. Læger og sygeplejersker i Grønland (der for lægernes vedkommende arbejder under dansk lægelov) udfører således mere eller mindre dagligt opgaver, som det ville være ulovligt for dem at udføre i Danmark
Der foreligger ikke en godkendt ansvars- og kompetencefordeling i sundhedsdistrikterne, hvilket særligt er et problem for plejepersonalet, som til tider føler, at de får pålagt opgaver, de ikke kan magte
Der mangler konkrete sammenhængende værktøjer på ledelses- og administrationsområdet, hvilket vanskeliggør uddelegering
Der foreligger en del overordnede stillings- og funktionsbeskrivelser af ældre dato, men materialet er ikke særlig operationelt og fokuserer alene på administrative og ledelsesmæssige opgaver.
Som nævnt kan de manglende retningslinier være en fordel i fleksibilitetshenseende, og et problem med hensyn til regulering af den grønlandske sundhedssektor er da også - som ovenstående eksempel illustrerer - at hvis man f.eks. indfører retningslinier for røntgen, som er på linie med de danske, så vil man ulovliggøre en stor del af den røntgenaktivitet, der finder sted i Grønland i dag. Det samme gælder på anæstesiområdet, hvor man i f.eks. Maniitsoq har gennemført mere end 1.000 anæstesier og kun haft en enkelt komplikation, som blev klaret let.
Der er behov for klarere retningslinier i Grønland, men det er vigtigt at være opmærksom på, at man vil skabe særdeles vanskelige arbejdsvilkår på kysten, hvis der bliver udformet regler og retningslinier, som er for stive og ufleksible. Med det begrænsede personale, der er på kysten (også når alle normeringer er fyldt ud), er det umuligt at opretholde meget skarpe fag- og kompetencegrænser. En anæstesi udført på kysten sparer f.eks. en evakuering, der let kan beløbe sig til 100.000 kr., og selv i Danmark er det anæstesisygeplejerskerne, der bedøver de akutte patienter på de mindre sygehuse i weekenden og om aftenen/natten, mens anæstesilægen befinder sig i hjemmet. Sådan har det ifølge en anæstesisygeplejerske, vi har talt med, altid været. Man skal huske på, at evakueringer ofte medfører langt større risici for patienten end et røntgenbillede eller en anæstesi, som er foretaget af ikke-specialister.